REVISTA DE CIRUGÍA

Experiencias Clínicas

Endometrioma del Esfínter Anal

 

Existen varias teorías en la patogénesis de la endometriosis:

 

l. Teoría del trasplante de tejidos, la cual sugiere que las células endometriales viables son transportadas a localizaciones ectópicas de varias maneras: por reflujo a través de las trompas durante la menstruación e implante alrededor de estructuras pélvicas (teoría del transporte retrógrado de Sampson). Implantación directa causada por procedimientos ginecológicos u obstétricos lo que explica la ocurrencia en episiotomía yen cicatrices abdominales. Difusión por vía linfática o sanguínea desde el endometrio basal a sitios ectópicos distales como mediastino, riñones, y extremidades (teoría de Malbaw).

 

2. Teoría de la metaplasia del epitelio celómico a tejido endometrial propiciada por un estado hormonal propicio.

 

3. Teoría genética que habla de un patrón hereditario.

 

4. Teoría de la inducción, la cual sugiere que sustancias químicas liberadas de la cavidad uterina son transportadas a sitios ectópicos donde estimulan la metaplasia de células locales.

 

5. Teoría inmunológica, la cual sustenta que la implantación del tejido endometrial ectópico puede estar relacionada con el sistema inmune y sugiere que un hallazgo común en la endometriosis es una deficiencia en la inmunidad celular. Es posible que una combinación de estos eventos esté presente en los pacientes.

 

Gordon menciona la existencia de endometriomas en cicatrices antiguas de episiotomías, las cuales llegan a ser aparentes o presentan síntomas en forma tan temprana como 45 días posparto o tan tarde como 14 años después (15).

 

Tapia (25) hace una revisión de ocho mujeres con endometriosis perineal; la sintomatología empezó desde 6 meses hasta los 16 años después del último parto; 3 de ellas tenían compromiso parcial del esfínter anal y a todas se les efectuó resección, con buenos resultados.

 

TRATAMIENTO

 

La terapéutica hormonal que induce seudomenopausia en estas pacientes es usada ampliamente, pero en la endometriosis intestinal, la fibrosis y cicatrización que se presenta es considerable y es la que genera los síntomas, por lo cual este tipo de manipulación hormonal en ocasiones no mejora la sintomatología (15); sin embargo, en casos donde la resección no logra ser completa, los estrógenos han sido moderadamente útiles en el control de los implantes endometriales (16).

 

El procedimiento quirúrgico incluye una escisión amplia que incluso puede llegar a comprometer el esfínter anal externo y cuando se hace la reconstrucción temprana es curativo y el resultado funcional es excelente (26).

 

Las 3 pacientes recibieron tratamiento hormonal una vez se hizo el diagnóstico, pero debido al fracaso en la terapéutica fueron llevadas a cirugía. Destacamos la gran reacción fibrótica encontrada durante la resección quirúrgica que fue corroborada en la histología.

 

La resección amplia es el tratamiento quirúrgico de elección y previene recaídas (16). Por lo complejo de la reconstrucción debido a la localización, se debe tener un conocimiento detallado de la anatomía y fisiología anorrectal, ya que existe riesgo de complicaciones serias tales como la estenosis o la incontinencia fecal (19).

 

La técnica de reconstrucción del esfínter anal ya se ha descrito en detalle en artículos anteriores de nuestro grupo, con disección minuciosa del esfínter, conservando la porción fibrosa, si existe, para facilitar la sobreposición al hacer el reparo quirúrgico (5).

 

Es importante destacar que las pacientes quedaron con una continencia excelente valorada en forma subjetiva y clasificada como Pescatori 6 (lO). Ninguna de las pacientes requirió otro tipo de tratamiento para incontinencia luego de la reconstrucción del esfínter, quedando como alternativas de reconstrucción, si llegara a necesitarse, la reintervención; o bien, formas más elaboradas en casos seleccionados como la transposición del gracilis o idealmente del glúteo mayor (20).

 

Destacamos la necesidad de un conocimiento muy detallado de la anatomía y fisiología anorrectal así como tener una experiencia adecuada en reconstrucción del esfínter por otras patologías, debido al riesgo de complicaciones posquirúrgicas como la estenosis anal, la lesión nerviosa del pudendo y la incontinencia fecal.

 

ABSTRACT

 

We report three cases ofendometriosis located in episiotomy scars involving the external anal sphincter. We review the etiology, clinical findings, pathology and the treatment modality adopted in this case. Wide resection with anal sphincter reconstruction resulted in cure.

 

REFERENCIAS

 

1. Seydel A, Zickel J, Warner E, Sax H: Extrapelvic endometriosis: Diagnosis and treatment. Am J Surg 1996; 171:239-41.

2. Adamson G: Diagnosis and clinical presentation of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1990;162:568-9.

3. Markham S, Carpenter S, Rock J: Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1989;16:193-219.

4. BrennerC, Wohlgemuth S: Scar endometriosis. Surg Gynecol Obstet 1990; 170:538-40.

5. Puerta J, Castaño R: Esfinteroplastia anterior en el tratamiento de la incontinencia fecal.  Rev Colomb Gastroenterol 1993; 8 (4): 192-8 (Premio Nacional de Coloproctología 1993).

6. Bergqvist A: Different types of extragenital endometriosis: A review. Gynecol Endocrinol 1993;7:207-21.

7. Singh K, Lessells D, Adam C, et al: Presentation of endometriosis to general surgeons: a 10 years experience. Br J Surg 1995;82: 1349-51.

8. Mejía F, Abadía H, Vélez A, Restrepo H: Endometriomas extrapélvicos en el Hospital Pablo Tobón Uribe - Medellin (Presentado en el Congreso de la Soco Colomb. de Cirugía, Agosto 1996.

9. Sampson J: Inguinal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1925; 19:462.

10. Pescatori M, Anastasio G, Bottini C, Mentasti A: New grading and scoring for anal incontinence. Dis Colon Rectum 1992; 35:482-7.

11. Groom R, Donovan M, Schwesinger W: Intestinal endometriosis. Am J Surg 1984; 148: 660-7.

12. Olive D, Schwartz L: Endometriosis. N Engl J Med 1993;328: 1759-69.

13. Keane T, Peel A: Endometrioma an intra.- abdominal troublemaker. Dis Colon Rectum 1990;33:963-5.

14. Williams T, Pratt J: Endometriosis in 1.000 consecutive celiotomies. Incidence and management. Am J Obstet Gynecol 1997; 129: 245-58

15. Gordon P, Nivatvongd S: PrincipIes and practice of surgery for the colon, rectum and anus. Qmp. [nc. 1992 p. 1043-7

16. Gray L: Endometriosis ofthe bowel: role of bowel resection, superficial excisions and oophorectomy in treatment. Ann Surg 1973; 177:580-7.

17. Prince L, Abrahms J: Endometriosis of the perineum: review of the literature and case reporto Am J Obstet Gynecol 1957;73:890- 3.

18. Pollack R, Gordon P, Ferenczy A, Tulandi T: Perineal Endometriosis: a case report and review of the literature. J Reprod Med 1990; 2:109-12.

19. Puerta J: Incontinencia fecal. En: Alvarado J, Otero W, Archila P, Rojas E, editores. Gastroenterología y Hepatología. Santafé de Bogotá: Impreandes Presencia S.A; 1996. p. 517-27.

20. Puerta JO, Castaño R. Hoyos S: Transposición del Glúteo máximo en el manejo de la incontinencia fecal: Seguimiento de 22 pacientes. Rev Colomb Gastroenterol. Vol 13 (1): 9-18.

21. Londoño E, Escallón J: El endometrioma: sus complicaciones gastrointestinales. Rev Colomb Cir 1994; 9:2-6.

22. Togashi K, Nishimura K, Kimura l. et al: Endometrial cysts. Diagnosis with MRimaging radiology 1991; 180:73-8

23. Barbieri R, Niloff J. Bast R, et al: Elevated serum conccntrations of Ca 125 in patients with advanced endometriosis. Fertil steril 1986:45:630-4.

24. Telimoa S, Kauppila A. Ronnberg L. et al: Elevated serum lcvels of endometrial secretory protein p 14 in patients with advanced endometrosis: supression by treatment with danazol and high-dose medroxy-progesterone acetate. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:866-71.

25. Tapia A, Rahmer A. Odolom A, Vangast: Perianal endometriosis. Clinical experience with 8 patients. Rev Med Chil 1995; 122: 37- 41.

26. Sayfan J, Bewosh L, Segal M. Orola R: Endometriosis in cpisiotomy scar with anal sphincter involvement. Report of case. Dis Colon Rectum 1991; 34:713-6.

 

Correspondencia:

Doctor Rodrigo Castaño Llano. Dpto. de Cirugía Digestiva y Endoscopia. Universidad de Antioquia, Medellín. Colombia.