REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA

 

Adherencias Intraperitoneales Posquirúrgicas

 

Tratamiento quirúrgico


Medidas generales

 

El tratamiento general de las bridas dependerá de la forma de presentación clínica.

 

En casos de obstrucción parcial y transitoria, las medidas dietéticas como el fraccionamiento de las comidas, empleo de preparados ricos en fibra, líquidos orales abundantes y laxantes suaves, tienen un gran valor terapéutico.

 

En casos de obstrucción intestinal por adherencias, se inicia un tratamiento no operatorio si el paciente no presenta las complicaciones quirúrgicas de una obstrucción, como es la estrangulación intestinal observada en 23% de los pacientes (37).

 

En caso de que el tratamiento conservador no sea exitoso, el paciente deberá llevarse a una laparotomía para adhesiólisis quirúrgica y medidas de prevención para evitar las adherencias recidivantes.

  

 

Adhesiólisis

 

La adhesiólisis es una alternativa terapéutica con resultados inmediatos satisfactorios, pero no así, a mediano y largo plazo (17).

Este procedimiento se realiza mediante dos accesos: por laparoscopia que es un procedimiento menos traumático indicado en casos de sintomatología crónica con el indicio de adherencias localizadas (17); y por laparotomía en casos con sintomatología más compleja y aguda que no cede al tratamiento no operatorio (5).

 

La laparoscopia produce menos adherencias con respecto a la laparotomía por su menor trauma quirúrgico, menor exposición a la hipotermia, menor contacto con el talco de los guantes y la menor probabilidad de isquemia intestinal transitoria al no necesitar la maniobra de evisceración que se practica en muchas de las laparotomías.

 

La probabilidad de formación de adherencias post-adhesiólisis es de 90 a 100% (17, 21).

 

En cuanto a infertilidad, la adhesiólisis tiene un porcentaje variable de éxito como se observa en la tabla 2.

 

Tabla 2. Informes sobre el porcentaje de éxito de la adhesiólisis como tratamiento en infertilidad por bridas.

 

Autor

Ptes.

Embarazo %

Caspi(38)
Diamond(39)
Frantzend (40)
Tulandi (41)

101
140
49
33

38
57
41
52

 

Sobre el dolor abdominal crónico por bridas tratado me-diante adhesiólisis, Mueller (42) en 1995, reportó su alivio completo en 47.2% de sus pacientes, y con una significante mejoría en 36.1%, es decir, un éxito de más de 80 %, con un seguimiento promedio a 10 meses.

 

Con respecto al dolor pélvico crónico la adhesiólisis posee una tasa de éxito de alrededor de 80% a mediano plazo, como lo informó Peters en 1992 (43).

 

 

Técnicas quirúrgicas

 

En el transcurso de este siglo se han descrito múltiples técnicas con unos resultados clínicos muy controvertidos. El principio básico de dichas técnicas es la fijación de las asas en la forma más anatómica y fisiológica posible, para que de esta manera, se evite un nuevo episodio de obstrucción intestinal, a pesar de las bridas que se generen posteriormente.

 

La plicatura de asas entre sí y con su respectivo mesenterio, es la técnica descrita por Noble en 1937 (44) con resultados que mostraron posteriormente una alta tasa de morbilidad y fracaso para la prevención de obstrucción intestinal. Childs y Wilson reportaron una frecuencia de 4% de fístulas enterocutáneas, infección en 32% y reobstrucción en 19% (45). A partir de estos resultados, Childs postuló una nueva técnica que consiste en una plicatura transmesentérica (46). Aunque esta técnica es más fácil y rápida en su elaboración, Ragins (47) informa que desde el punto de vista de motilidad y prevención de adherencias sintomáticas es muy semejante a la cirugía de Noble.

 

La plicatura del intestino por vía endoluminal para mante-ner una posición anatómica y funcional lo más normal posible, con una descompresión continua del mismo para la re-solución del íleo adinámico, mediante la colocación de una sonda de Cantor o de Baker modificado, es otro método intraoperatorio ocasionalmente empleado para el tratamiento de las adherencias clínicamente significativas (48-50). Este procedimiento ha demostrado menor tasa de complicaciones con respecto a las técnicas descritas anteriormente. Las indicaciones propuestas por Close para este procedi-miento son aquellos pacientes con obstrucción intestinal sometidos a adhesiólisis por laparotomía con un intestino frágil o muy distendido que no permite una plicatura transmesentérica de Childs-Phillips, o con una peritonitis genera-lizada (50). Sin embargo, este procedimiento conlleva riesgos tales como perforación de asa o su ruptura, íleo adimámico persistente, etc. En la figura 6 se observa una radiografía simple del abdomen donde se evidencia una sonda de Cantor a modo de tutora del intestino, como método de prevención de bridas sintomáticas.

 

 

Figura 6. Paciente con una sonda intestinal de Cantor, con el objeto

 de prevenir adherencias clínicamente significativas.

 

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