REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA

 

Diabetes Mellitus y Cirugía

 

Diabetes Mellitus. Clasificación y criterios diagnósticos

 

La Asociación Americana de Diabetes (AAD), teniendo en cuenta los conocimientos más recientes acerca de los meca-nismos complicados en el origen de cada tipo de diabetes, así como del hallazgo de marcadores genéticos en pacientes sin enfermedad clínicamente manifiesta y, además, la evidencia de la progresión de sus complicaciones, ha hecho públicos los recientes críterios diagnósticos y la nueva clasificación de la enfermedad que se basa, sustancialmente, en conceptos etiológicos no considerando términos vinculados a la modalidad de tratamiento, lo cual se presta a equívocos y confusión. Esto quiere decir que las denominaciones de "diabetes mellitus insulino dependiente" y "diabetes mellitus no insulino dependiente", no se deben seguir utilizando. Los motivos para sostener esta tesis son, por ejemplo, que muchos pacientes diabéticos pueden "depender" de la insulina para sobrevivir, y son clasificados como "no insulino dependientes", que en fases finales están en insulinopenia y deben ser tratados con la hormona, pero no por eso se convierten en diabéticos insulino dependientes, pues esta clase de enfermedad tiene una historia natural completamente diferente. En la misma forma, muchos individuos diabéticos insulino dependientes, pueden no requerir la insulina durante algún momento al comienzo de la enfermedad (período de luna de miel).

 

Todas estas razones condujeron a un Comité de Expertos (90), profundos conocedores del problema, a denominar diabetes Tipo 1 a la anteriormente llamada "diabetes insulino dependiente". Con este término, se hace referencia a la enfermedad caracterizada esencialmente por insulinopenia, debido a la destrucción progresiva de las células beta del páncreas. Estos individuos tienen gran tendencia a padecer cetoacidosis, debido a que la carencia de insulina, los hace incapaces de frenar los fenómenos de lipólisis que dan origen a los cuerpos cetónicos, evento crucial en el desarrollo de esta complicación aguda.

  

 

Diabetes tipo 1

 

Este tipo de diabetes mellitus (DM) está asociada con características genéticas. Su predisposición hereditaria es como un rasgo multigénico, heterogéneo y con tendencia a baja penetrancia y transmisión (92). Ocurre en miembros de familia en 15% de los casos, y es más común entre gemelos idénticos. El individuo que va a desarrollar la enfermedad, nace con una susceptibilidad dada por predominio de los haplotipos tipo II del complejo mayor de histocompatibilidad (HLADR3 y HLADR4) (94). Subsecuentes estudios han observado que DR1, DR16 y DR18, también predisponen a la enfermedad, mientras que DR15 y DR11 confieren protección (62). Debido a su papel en el proceso de presentación antigénica y de reconocimiento de lo propio, la presencia de estos haplotipos establece un lazo claro entre la predisposición genética y la posibilidad de un fenómeno autoinmune.

 

No se ha podido demostrar una forma de transmisión simple de la enfermedad. El riesgo de sufrir este tipo de diabetes, a diferencia de la diabetes tipo 2 (para la que algunos han su-gerido una forma de transmisión a través del ADN mitocondrial), es casi tres veces mayor en los descendientes de padre diabético, que en los hijos de mujeres afectadas. Así mismo, se han identificado genes involucrados en el cromosoma 11, en donde se codifican factores de crecimiento similares a la insulina. También en los comprometidos en el transporte de los péptidos antigénicos que van a ser presentados a los linfocitos T, cuya mutación, explicaría el origen del fenómeno autoinmune.

 

No se conoce con exactitud cuál es el factor que desencadena la cascada de eventos autoinmunes que terminarían en la destrucción de las células beta. Algún factor ambiental (infección, dietario), debe ejercer su influencia, para que la enfermedad se exprese en un individuo y no en otro. De acuerdo con algunas investigaciones, virus de tipo Coxackie serían los responsables de disparar el fenómeno autoinmune (58). Otros virus como el de la rubéola y el citomegalovirus, podrían tener importancia en algunos casos (76). Otras teorías sostienen que una albúmina sérica bovina, una proteína contenida en la leche de vaca, podría generar una respuesta cruzada contra antígenos presentes en las células beta al estimular mediante este proceso la producción de autoanticuerpos, haciendo que los mecanismos de defensa inmunológica confundan los antígenos propios con los extraños, iniciando así una respuesta autoinmune con destrucción de las células beta.

 

Está presente una insulitis prodominantemente por infiltración linfocítica del páncreas y células mononucleares, en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo I (14). Los análisis inmunocitoquímicos posmortem del páncreas de pacientes recién diagnosticados, revelaron un predominio de las células citotóxicas / supresoras CD8+ T, con células ayudadoras CD4 + T.

 

Este proceso inflamatorio es amplificado gracias a la li-beración local de diversas citoquinas, en particular el factor inductor de interferón gama (IGIF, por las siglas inglesas Interferón Gamma Inducing Factor), interleucina 2, interleucina 6, interleucina 12 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF a, por tumor necrosis factor alfa). Así mismo, ha sido demostrada la expresión del receptor Fas en la membrana de las células beta y, cuando dicha molécula interactúa con su ligando respectivo (Fas I), ubicado en la superficie de los linfocitos T citotóxicos, se desencadenan reacciones intracelulares que llevan a la apoptosis de las células beta (Figura 1).

 

Figura 1. En la diabetes mellitus Tipo 1, el evento fisiopatólogico central es la destrucción de las células beta, como resultado de una reacción autoinmune, en la que participan linfocitos T citotóxicos.

 

 

Para explicar el inicio del fenómeno autoinmune en la diabetes, se han esbozado tres mecanismos básicos. En el primero, la actividad inmunológica sería secundaria a la presencia de virus "escondidos" dentro de las células, que mantendrían activos los mecanismos de defensa, y que conducirían a la destrucción de las células portadoras de los antígenos extraños. En el segundo mecanismo, la infección o la interacción con un factor externo, llevaría a la formación de neoantígenos contra los cuales se montaría la respuesta inmune, mediante un proceso de mímica molecular. En tercer lugar, podría existir un superantígeno como iniciador de la respuesta autoinmune.

 

El descubrimiento de autoanticuerpos circulantes contra las células de los islotes, primero en diábeticos y después en parientes prediabéticos, han hecho del diagnóstico preclínico de la enfermedad una realidad (59). Las investigaciones van dirigidas a mejorar el poder predictivo de los marcadores serológicos, para determinar la especificidad de los anticuerpos y determinar la historia natural de tal inmunidad. Autoanticuerpos, generalmente de la familia IgG que se unen a las células de los islotes, pueden ser detectados por inmunofluorescencia en el suero de 65% a 85% de los pacientes diabéticos en diagnóstico (59).

 

Muchos diabéticos, tienen autoanticuerpos no pancreáticos (ej. contra tiroides, adrenales, células parietales), y el riesgo de fallas poliglandulares en tales individuos es significativa (63).

 

Se han detectado autoanticuerpos contra la insulina en 20 a 60% en pacientes diabéticos tipo 1, antes de la iniciación del reemplazo de la hormona, y son especialmente prevalecientes en aquellos pacientes cuya enfermedad se inicia desde muy jóvenes (10).

 

Hoy los marcadores humorales de autoinmunidad permiten la identificación de prediabetes. Persistente la incertidumbre de si los autoanticuerpos inician o contribuyen al daño de las células beta. Se piensa que la mayoría de los autoanticuerpos en esta enfermedad, reflejan la respuesta inmune esti-mulada por los islotes ya dañados o la existencia de un defecto inmunorregularizador generalizado. Se mantiene la esperanza de que la identificación de autoanticuerpos y su especificidad, llevarán a un método más confiable para detectar pacientes prediabéticos y una forma de terapia tolerogenética antígeno - específica.

 

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