Cirugía del Aneurisma de la Aorta Abdominal: Bases Fisiológicas y Monitoría

Experiencia en el Hospital Universitario de Cartagena

Experiencias Clínicas

GONZALEZ DI-FILIPPO A., MD, SCC PESTANA-TIRADO R. A., MD, SCC MARZAN-ESQUIVEL A. J., MDó VENGOECHEA-HERNANDEZ A. F., MD.

Este trabajo se presentó en el foro Quirúrgico Colombiano del XXIV Congreso Nacional “Avances en Cirugía”, del 18 al 21 de agosto de 1998, realizado por la Sociedad Colombiana de Cirugía en la ciudad de Cartagena de Indias, D. T. Y C.

Palabras clave: Aneurisma, Aorta, Dolor y masa abdominal, Ecografía y tomografía abdominal, Catéter de Swan-Ganz, Injerto aortoilíaco en pantalón y tubular.

El tratamiento adecuado del aneurisma de la aorta abdo-minal, está encaminado a la resección y colocación de prótesis, cirugía que actualmente se encuentra reglada y estandarizada; es sencilla y directa y arroja tasas de morbi-mortalidad mínimas en la mayoría de los centros hospitalarios. Lo que más ha progresado en esta entidad es el diagnóstico, la fisiopatología y el manejo hemodinámico durante el pre, trans y postoperatorio de la misma. En este trabajo se presenta la experiencia con el tipo de cirugía mencionado, practicado en el E.S.E. Hospital Universitario de Cartagena, durante el período comprendido entre marzo de 1988 y febrero de 1998. Se operaron 39 pacientes, 31(76.6%) hombres y 8(23.4%) mujeres; las edades oscilaron entre 52 y 79 años, con un promedio de 65.3 años y una desviación estándar de 7.8. El motivo de consulta más frecuente fue el dolor abdominal, seguido por sensación de masa abdominal. El método diagnóstico definitivo más frecuente fue la ecografía abdominal en 55.3%, seguido por la tomografía axial computarizada (TAC) del abdomen, en 44.7%. Se utilizó catéter de Swan-Ganz en 32 pacientes (84.2%); las patologías asociadas en su orden fueron, la cardiopatía en 15 casos (38.5%) y la hipertensión arterial en 11 pacientes (28.2%). Se usó el injerto en pantalón en 31 pacientes (66%), y en 8 (17%) como injerto tubular. La mortalidad en esta serie fue de 1 paciente (2.1%). Se realiza una extensa revisión de la patología y se hace énfasis en los aspectos etiológicos, diagnósticos, fisiopatológicos, manejo hemodinámico y control durante el pre, trans y postoperatorio, con base en la experiencia acumulada en este tipo de cirugía en nuestro Hospital.

Introducción

A pesar de que el éxito de la cirugía de los aneurismas es re-lativamente reciente, su conocimiento nos remonta a la historia del antiguo Egipto durante el imperio nuevo de la XVIII dinastía (1550 a.C.); el papiro de Ebers nos describe en su párrafo 872 los aneurismas pulsátiles de arterias periféricas, de origen traumático (1); adelantándonos a la época romana, la historia hace referencia a estos mismos aneurismas, durante el imperio de Trajano, según testimonio de Rufo de Efhesos (98-117); en Pérgamo, al amparo de una excelente biblioteca, nace Antyllus (125 a. de C.) distinguido por sus técnicas quirúrgicas, quien hace las diferencias entre los aneurismas verdaderos y los falsos, describiendo en detalle la ligadura proximal y distal, con apertura de los mismos (1, 2); esta fue la base del tratamiento de los aneurismas por más de 1500 años. Galeno (129-200 a. de C.), nacido también en Pérgamo, padre de la medicina, se refirió a los aneurismas como dilataciones pulsátiles que desaparecían a la presión y anotó “si un aneurisma se rompe, la sangre saldrá con tanta violencia que apenas podrá detenerse”; 3 si-glos más tarde, en Bizancio, Aecio de Amida (520-560) defiende la ligadura y separación de la arteria que lo nutre; durante el Renacimiento, Ambrosio Paré (1510-1590) preconizó sólo la ligadura; Andreas Vesalius, contemporáneo de Paré, hace la primera descripción de un aneurisma de la aorta abdominal; a mediados del siglo XVIII se publica el primer tratado de aneurismas por parte de Giovanni María Lancisi (1654-1720); durante este mismo siglo, John Hunter (1728-1795) cirujano escocés, proporcionó la mayor contribución a la cirugía del aneurisma, basado en experimentos en animales; postuló y realizó la ligadura proximal de un aneurisma de la femoral superficial, en diciembre de 1785 (1-3). A Astley Paston Cooper (1768-1841), el más aventajado y conocido discípulo de Hunter (4), se debe la reali-zación de la primera ligadura de un aneurisma de la aorta abdominal roto, en junio de 1817 (1, 2, 5); en este momento podemos decir que la historia y las circunstancias permitieron que el pionero de la cirugía del vaso más importante y sobresaliente de la anatomía humana fuera a la vez un no menos importante y sobresaliente cirujano. A este hecho destacado le sigue la ligadura interna del aneurisma, realizada por Rudolph Matas (1860-1957), cirujano norteamericano de ascendencia española, a la que él llamó endoaneu-rismorrafia (1-3, 6). Hubo que esperar hasta el 2 de marzo de 1951, cuando Schaffer y Hardin resecaron un aneurisma aórtico y utilizaron homoinjerto; el paciente fallece a los 29 días por hemorragia masiva en la línea de sutura; posteriormente, el 24 de marzo de ese mismo año, C. Dubost en Paris, obtiene el primer éxito con este tipo de cirugía, utilizando un acceso retroperitoneal; finalmente, en abril de 1952, Bahson presenta la casuística del John Hopkins con 17 pacientes, incluyendo 6 aneurismas infrarrenales, con 5 supervivientes, 1 de los cuales presentó ruptura del aneurisma (2, 3, 6-8); de aquí en adelante la técnica quirúrgica se depuró hasta el momento actual, en que se encuentra estandarizada, siendo sencilla y directa, cuya tasa de morbimortalidad es mínima en la mayoría de los centros, en manos expertas.

Lo que más ha progresado en esta patología, es el diagnóstico, la fisiopatología y el manejo hemodinámico durante el pre, trans y postoperatorio, con lo que se han evitado complicaciones graves en estos pacientes.

El campo de la cirugía vascular como otros de la cirugía, no permanece estático; el tratamiento del aneurisma de la aorta abdominal sigue en evolución constante; por lo tanto, es necesario realizar una continua revisión de la experiencia acumulada para mejorar los resultados; esto es precisamente lo que se busca con esta publicación en la que se revisan los aspectos etiológicos, diagnósticos, fisiopatológicos y el manejo hemodinámico; al mismo tiempo se presenta la casuística de la última década con este tipo de cirugía en la Empresa Social del Estado, Hospital Universitario de Cartagena.

Materiales y Métodos

El presente es un estudio clínico, analítico, retrospectivo y longitudinal donde se incluyeron 47 pacientes con diagnóstico de aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal que consultaron el servicio de Consulta Externa de Cirugía Vascular de la ESE Hospital Universitario de Cartagena en el lapso comprendido entre marzo de 1988 y febrero de 1998. Se analizan la distribución por edad y sexo, los métodos diagnósticos, las enfermedades asociadas y la utilización de monitoría invasora mediante el uso del catéter de Swan-Ganz, la morbilidad y la mortalidad encontradas comparando esta serie con una de la década anterior en este mismo centro hospitalario. Los datos fueron obtenidos de los regis-tros clínicos de los pacientes, tabulados en una base de datos relacional con el programa Microsoft Access 97® (Micro-soft Co. 1997 TM) para su análisis posterior.

Resultados

Se revisó un total de 47 expedientes clínicos de los cuales la distribución por sexo fue de 36 hombres (76.6%) y 11 mujeres (23.4%), de los cuales 8 pacientes no fueron operados (6 por alto riesgo quirúrgico y 2 por rehusar voluntariamente el procedimiento). Las edades oscilaron entre 52 y 79 años (promedio = 65.3 años, desviación estándar = 7.8) (Figura 1). De los pacientes llevados a cirugía, 31 hombres (76.6%) y 8 mujeres (23.4%).

El motivo de consulta más frecuente fue el dolor abdominal con 42 pacientes (89%), seguido de sensación de masa abdominal, en 20 pacientes (42.6%); otros 20 pacientes (42.6%) presentaron ambos síntomas.

El método diagnóstico definitivo más frecuente fue la ecografía abdominal (26 pacientes, 55.3%) seguido por la tomografía axial computada (TAC) abdominal (21 pacientes, 44.7%) (Figura 2). El diámetro del aneurisma osciló entre 4 y 11 cm con un promedio de 5.9 cm (DE = 1.5).

Las patologías asociadas más frecuentemente en esta serie fueron la hipertensión arterial (HTA) en 24 pacientes (51.1%), las cardiopatías en 15 (31.9%) y la diabetes mellitus en 6 (12,8%).

De los 39 pacientes intervenidos, se utilizó el catéter de Swan-Ganz en 32 (84.2%), y las patologías asociadas con mayor frecuencia al uso de este catéter fueron la cardiopatía (15 pacientes, 38.5%) seguida de la HTA (11 pacientes, 28.2%) (Figura 3).

En este grupo, a 31 pacientes (66%) se les colocó injerto en pantalón aorto-ilíaco y en 8 (17%) se les aplicó injerto tubular.

La mortalidad de la presente serie fue de tan solo 1 paciente (2.1 %); ésta disminuyó ostensiblemente al compararla con otra serie nuestra presentada anteriormente (Figura 4).

Discusión

La arteriosclerosis se ha señalado como la causa más común, si no la única del aneurisma de la aorta abdominal (AAA) (9): estos aneurismas poseen paredes extraordina-riamente dilatadas y la capa media elástica de la arteria ha sido sustituida por otra capa delgada de colágeno, lo que hace esta pared friable, cuya ruptura se produce con mucha facilidad; se incluyen a la vez lesiones arterioscleróticas, atróficas y calcificadas; en el interior se encuentra un revestimiento de capas concéntricas de trombos laminares, que suelen dejar un conducto con dimensiones más o menos normales para el flujo sanguíneo eficaz; se sostiene que estos aneurismas se agrandan a un ritmo de 4 mm por año (10, 11).

El aneurisma de la aorta abdominal como causa de muerte en los Estados Unidos ocupa el tercer lugar y se calculan 15.000 muertes por año; su incidencia está entre 1,8 y 6,6% con una predilección por el sexo masculino (12, 13); la incidencia últimamente se ha aumentado, tal vez por el diagnóstico precoz de la entidad. Su etiología, como se comentó anteriormente, se relaciona con la arteriosclerosis por el ha-llazgo frecuente de este estado patológico en las paredes del vaso arterial. No obstante algunos autores rebaten este concepto y opinan que tal vez la arteriosclerosis en esta patología sea accidental. Tilson y cols, observaron que los aneurismas de la aorta tienden a mostrar tendencia familiar y pueden ser determinados genéticamente, sospechando un defecto en el metabolismo del colágeno, que algunos pacientes con AAA, tenían menores niveles hepáticos de cobre y se conoce que este metal es un cofactor necesario para la creación de los enlaces cruzados de la elastina y la colágena (14-16). Todo esto aunado al conocimiento que se tiene de que la encargada de conservar la dimensión y la distensibilidad de los vasos sanguíneos es la elastina, y de que el encargado de dar a la arteria resistencia a la tracción es el colágena, se sugiere que el defecto mecánico inicial es la fa-lla de la elastina; algunas pruebas también sugieren que la sobrecarga o la falla de la elastina constituyen un aspecto crítico en el surgimiento de la dilatación aneurismática; la rotura, en cambio, es el resultado de la falla del colágeno (10).

Los estudios realizados hasta el momento no han identificado un patrón único de herencia, pero varios autores sugieren un mecanismo ligado al cromosoma X; otros indican que puede haber una herencia autosómica o multifactorial (17); Cole documentó una incidencia muy alta (69%) de aneurisma de la aorta en familias en las que la madre estaba afectada (18); Powell y Greenhalgh calcularon que el componente genético de la enfermedad aneurismática era del 70% (19). Los estudios actuales nos muestran que la genética influye en la aparición de los aneurismas de la aorta, cuando menos en un subgrupo de pacientes, si no es en todos. En nuestra serie sólo se encontraron dos hermanos con aneurisma de la aorta abdominal.

En la actualidad no se conoce el origen exacto de la enfermedad aneurismática, pero quizás a la larga resulte ser un trastorno heterogéneo con varias formas moleculares, ya que se conoce que la incidencia se ha disparado últimamente; hay correlación entre el tabaquismo y la hipertensión con la aparición de aneurismas, y se advierte un predominio en varones de raza blanca; también se han detectado varias anormalidades bioquímicas en el metabolismo de la elastina y el colágeno (13).

La historia natural de un aneurisma de la aorta abdominal, es expandirse y al final romperse; por lo tanto, la colocación de una prótesis es el tratamiento adecuado de esta patología; la cirugía planeada puede realizarse con una tasa de mortalidad menor del 5%, con excelente expectativa de supervivencia a largo plazo; algunos opinan que la sola presencia del aneurisma es la indicación quirúrgica, no su diámetro; la cirugía no es discutida cuando el aneurisma mide más de 6 cm; pero algunos la recomiendan cuando el aneurisma llega a ser mayor de 4 centímetros; aunque el riesgo de ruptura aumenta con el diámetro, su sola presencia pone en peligro la vida; por lo tanto, el tratamiento se debe orientar a buscar el método más inocuo de reparación y no a buscar razones para no operar. En nuestra serie se presentaron 3 pacientes con aneurismas suprarrenales; los cuales entraron en el grupo de alto riesgo y fueron referidos; todos los pacientes que se intervinieron tenían aneurismas infrarrenales; su diámetro osciló entre 4 y 11 cm, con un promedio de 5.9 cm. Consideramos que se debe tener en cuenta la estatura y peso de los pacientes en nuestro país, para considerar el tamaño de la aorta y del aneurisma.

En la actualidad la mejoría en los niveles de seguridad y eficiencia en este tipo de cirugía, constituye un logro del que pueden estar orgullosos los cirujanos vasculares.

Muchos trabajos muestran que la arteriopatía coronaria es la causa de hasta 47% de las muertes tempranas y del 38% de todas las muertes tardías en las personas operadas; también es el factor decisivo de las complicaciones mortales (41%) en personas no operadas y la ruptura del aneurisma es la causa de la muerte en 28% de los casos (20). A pesar de que en los últimos años la mortalidad de resección planeada ha disminuido, no han cambiado las consecuencias de la arte-riopatía coronaria, e incluso está en aumento. Las personas con manifestaciones clínicas de esta patología, como angina, infarto del miocardio, antecedente de insuficiencia cardíaca congestiva, tienen una mortalidad quirúrgica cercana al 10% y otra de supervivencia quinquenal acumulativa menor del 60%, después de la cirugía, aunque los resultados inmedia-tos fueran buenos (20). Por todo lo anterior, el cirujano debe utilizar un plan racional para descartar la arteriopatía coronaria en estos candidatos a cirugía y esto se logra con un excelente estudio prequirúrgico. La mortalidad observada en este trabajo fue de 2.1% (1 paciente); el paciente falleció a los 15 días de la cirugía por cuadro de obstrucción intestinal con desequilibrio hidroelectrolítico e infarto cardíaco.

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Doctores: Aquiles González di Filippo, Prof Asociado de Cir. Gral; Ramiro Alberto Pestana Tirado, Ciruj. Gral.  Coord. Comité InvestiR. y Puhlic.; Antonio José Marzan Espinel, pI'(J{ Asoc. de AnestesioloRía; Armando Fabio Vengoechea Hernández, R-IJI de Anestesia y Reanimación. ESE Hospital de Cartagena. Fac. de Med.. Univ. de CartaRena, Cartagena de Indias. Colombia.