REVISTA DE CIRUGÍA

EXPERIENCIAS CLÍNICAS
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Herniorrafia inguinal: diez años de seguimiento

Lilian Torregroza, Residente IV año Cirugía General.
Héctor Pulido,
Profesor Asistente de Cirugía. 
Saúl Rugeles,
Profesor Asociado y director Departamento de Cirugía. Hospital Universitario San Ignacio.
Francisco Henao,
Profesor Titular de Cirugía. Decano Facultad de Medicina, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana Bogotá, Colombia.

Resumen

La hernia inguinal constituye una de las patologías que con más frecuencia recibe tratamiento quirúrgico a nivel mundial, y a pesar de ello no hay consenso universal en cuanto al tipo de cirugía ideal.

Entre las principales medidas de calidad de la herniorrafia se encuentran los índices de recurrencia, que en series personales o de centros especializados se ha reportado entre 1 y 2%, pero que no ha sido reproducible en centros docentes por cirujanos con diferente nivel de experiencia y en forma no estandarizada, donde se han reportado cifras hasta del 15%.

En el siguiente trabajo, se presenta la experiencia de diez años con la cirugía de hernia inguinal por vía anterior en el Hospital Universitario San Ignacio, cuyos resultados buscan establecer conductas futuras más efectivas en el manejo de estos pacientes.

  

Se encontró una tasa inaceptablemente alta de recurrencia a largo plazo (16%) con el uso del reparo a la cintila iliopúbica, lo cual plantea la búsqueda de alternativas quirúrgicas más seguras en los pacientes con hernias inguinales indirectas y orificio profundo debilitado, los cuales constituyen su principal indicación. Asimismo, la baja morbilidad y mortalidad de la técnica de McVay, unidas a una recurrencia del 7%, la hacen una alternativa segura y eficaz en el reparo de cualquier tipo de hernia inguinal no complicada por vía anterior.

Introducción

A partir de 1888, momento en que Bassini abre las puertas de la moderna cirugía de hernias, se han publicado en la literatura quirúrgica más de un centenar de reparos herniarios con sus modificaciones17,26, y todos ellos han buscado disminuir la incapacidad, molestias posoperatorias, los costos y la recurrencia16,18,23,24. Sin embargo, no existe en este momento un reparo ideal que se pueda aplicar a todos los tipos de hernia con pocas complicaciones, eliminando el problema de la recurrencia a largo plazo27.

Las series personales y de centros especializados en cirugía de hernias informan excelentes resultados1,7,14,15,19,25 que no han sido reproducibles en hospitales universitarios o aquellos que dedican sólo parte de su práctica en cirugía general al cuidado de las hernias4,9,22,20. Sin embargo, a pesar de que los mejores resultados se obtienen al estandarizar la técnica13, y por cirujanos "herniólogos" 2,7,21, la realidad es que la herniorrafia es la cirugía que con más frecuencia lleva a cabo un cirujano general durante su ejercicio profesional, generalmente en hospitales no especializados y en forma no estandarizada; y la literatura carece de reportes en los que estos resultados sean comparables a los de centros especializados4.

Es necesario entonces, conocer los resultados de la experiencia de cada cirujano o grupo quirúrgico, como medida de control de calidad que busque modificar conductas que contribuyan a la mayor recurrencia y morbilidad.

El objetivo de este trabajo es evaluar retrospectivamente y a largo plazo los resultados de la cirugía de hernias en un hospital universitario de entrenamiento quirúrgico en el que los reparos herniarios corresponden al 15% de la cirugía general, empleándose dos técnicas de reparo por vía anterior: el reparo al ligamento de Cooper (McVay), en casos de hernia directa o indirecta con debilidad en la pared posterior; y el reparo a la cintilla iliopúbica en casos de hernia indirecta con dilatación del anillo profundo.

 

Materiales y métodos

Se diseñó un estudio descriptivo analítico retrospectivo en un período de diez años entre enero de 1987 y diciembre de 1997, en el que se incluyó la siguiente población:

• Pacientes mayores de 14 años.
• Herniorrafia inguinal por vía anterior.
• Disponibilidad de información completa en la historia clínica.
• Posibilidad de seguimiento a largo plazo.

Se revisaron las historias clínicas haciendo énfasis en datos demográficos y de hospitalización, diagnóstico intraoperatorio, técnica quirúrgica empleada, cirugías asociadas, tipo de anestesia, duración de la cirugía y complicaciones trasoperatorias y del posoperatorio temprano (incluyendo mortalidad en los primeros 30 días y reintervención).

Mediante seguimiento telefónico los investigadores entrevistaron los pacientes, y se aplicó un formato de encuesta preestablecido que incluía información acerca de la evolución posoperatoria, los principales síntomas presentados a largo plazo y la reaparición de la hernia (figura 1).

Figura 1.
Encuesta de seguimiento a largo plazo.

1. Datos demográficos.
2. Fecha de la cirugía.
3. ¿Qué molestias ha presentado después de la cirugía?
4. ¿Alguna de ellas dificulta el desarrollo de sus actividades diarias en casa y el trabajo?
5. ¿Qué tratamiento ha recibido para esas molestias?
6. ¿Ha notado nuevamente la aparición de la hernia?
¿En qué fecha?

Los formatos alimentaron una base de datos D-Base IV, que se llevó posteriormente a análisis estadístico encontrándose significancia para los valores con una p <= 0,05.

 

Resultados

Entre enero 1987 y diciembre de 1997 se llevaron a cabo 2.112 herniorrafias inguinales por vía anterior de las cuales se obtuvo seguimiento completo en 1.415 pacientes (67%), en un período de 6 a 120 meses (promedio 15 meses), los cuales constituyen la muestra estudiada.

La edad promedio fue de 46 años (rango entre 14 y 92), el 29% de la población correspondió al sexo femenino y el 71% al sexo masculino.

El 8% de los procedimientos se llevó a cabo en forma de urgencia. La herniorrafia por vía anterior es una técnica que empleamos en su mayoría (92%) para el reparo electivo de hernias inguinales no complicadas.

En un 79% de los casos el procedimiento se lleva a cabo en forma ambulatoria, con un 21% de hospitalizados.

La técnica anestésica empleada fue la regional el 70% de los casos, seguida por la anestesia general inhalatoria en 29%. Se utilizó la anestesia local y local asistida en un grupo seleccionado de pacientes que correspondió al 0,8% de la serie. El tiempo quirúrgico promedio fue de 58 minutos.

De los 1.415 pacientes seguidos, 966 fueron llevados a reparo de McVay, el cual aunque se puede emplear para la corrección de cualquier tipo de hernia no complicada por vía anterior, está indicado en su mayoría para hernias directas y aquellas indirectas asociadas a debilidad de la pared posterior del conducto. Tabla 1.

Se realizaron 449 reparos al tracto iliopúbico, siendo sus indicaciones principales las hernias indirectas tipo I y II. Tabla 1.

Tabla 1
Tipo de hernia y tipo de cirugía indicada

Tipo de hernia

Técnica

McVay

cintilla

Directas

437

76

Indirectas

395

396

Pantalón

61

1

Crurales

32

0

Se llevaron a cabo procedimientos quirúrgicos asociados en 9% de los casos, en su mayoría resecciones trasuretrales de próstata (5,5%), y reparos de otros defectos de la pared abdominal (3,5%).

Complicaciones: las principales complicaciones tempranas fueron el seroma, hematoma, infección de la herida (0,8%) y retención urinaria. No hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos, en cuanto a la tasa general y relativa de complicaciones. Tabla 2.

Tabla 2
Complicaciones posoperatorias

Complicación

Técnica

McVay

cintilla

Hematoma

1.7%

2.2%

Seroma

2.6%

4%

 Infección

0.6%

Retención urinaria

2%

1.8%

 

Con la operación de McVay se presentaron 2 lesiones de vena femoral que requirieron reparo en el mismo acto operatorio, y dos hematomas en la sala de recuperación que requirieron reexploración inmediata, sin desarrollar complicaciones tardías. No hubo lesión vascular en los pacientes operados mediante el reparo a la cintilla y se presentaron cuatro casos de hematoma en este grupo, con similar evolución.

Los principales síntomas a largo plazo informados por los pacientes entrevistados fueron el dolor en 8,5% y las disestesias en 4%, porcentajes con similar distribución entre los dos tipos de reparo. Ningún caso requirió reexploración quirúrgica como parte de su manejo.

El tiempo promedio de seguimiento para los dos grupos fue de 15 meses; 1,2% de las reproducciones aparecieron en los primeros tres meses, 14% en los primeros dos años, tiempo en que las recurrencias se han atribuido en la literatura, a fallas técnicas1 o hernia secundaria inadvertida. El 45% de las recurrencias apareció entre el segundo y quinto año, y el 31% se presentó al seguir los pacientes más de cinco años.

La recurrencia global para el grupo de reparos a la cintilla iliopúbica fue del 16%, cifra que no presenta variación si se excluyen los reparos de hernias complicadas. La recurrencia es mayor en casos de hernias directas reparadas con esta técnica (17,3%).

 

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