REVISTA DE CIRUGÍA 

EXPERIENCIAS CLÍNICAS
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Cirugía antirreflujo por laparoscopia
Una serie de 100 pacientes

Melguizo M, MD, SCC.*

Palabras clave:
reflujo gastroesofágico, endoscopia digestiva alta, monitoría de pH, manometría esofágica, cirugía antirreflujo, disfagia.

Resumen

Se presentan los resultados en 100 pacientes con diagnóstico de reflujo gastroesofágico patológico complicado o no, que fueron llevados a cirugía y a quienes se les practicó una operación antirreflujo por vía laparoscópica tipo Nissen-Rossetti (todas realizadas por el autor), entre julio de 1997 y mayo de 2000. La edad promedio fue 47 años; 57 pacientes fueron del sexo masculino y 43 del femenino. Se utilizaron la endoscopia digestiva alta y el monitoreo de pH de 24 horas como las mejores herramientas diagnósticas. Se discute la utilización de la manometría para la decisión del procedimiento quirúrgico. El tiempo promedio de seguimiento fue de 20 meses y todos tienen más de 3 meses de intervenidos. Los resultados obtenidos fueron: Visick I 91%, Visick II 6%, Visick III 3%, y Visick IV 0%.

Se discuten las complicaciones intraoperatorias (3%) y posoperatorias (1%); el índice de conversión, fue 6%, y la tasa de disfagia persistente 2%.

El artículo finaliza con una discusión sobre las indicaciones actuales de la manometría esofágica y su indicación en la cirugía del reflujo gastroesofágico; asimismo, se discute el tema de la disfagia transitoria y de la persistente posoperatorias.

  

Se corrobora una vez más el beneficio de la cirugía por laparoscopia para el tratamiento del reflujo gastroesofágico.

* Mario Melguizo Bermúdez. Profesor Titular de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Pontificia Bolivariana (UPB). Cirujano General del Hospital Pablo Tobón Uribe; Editor de la Revista Medicina de la UPB. Medellín, Colombia.

Introducción

Durante los primeros 60 años de este siglo, la cirugía para corregir el reflujo gastroesofágico se dirigió a la corrección de la hernia hiatal. Solamente en los últimos años, con mejores métodos diagnósticos y a través de series de pacientes controlados cuidadosamente, se ha racionalizado su tratamiento, dirigiéndolo a la corrección quirúrgica del reflujo propiamente dicho1.

En 1911 William James Mayo intentó corregir por primera vez una hernia hiatal; posteriormente otros cirujanos también lo intentaron, limitándose al cierre del hiato amplio2. La funduplicatura fue utilizada inicialmente por Rudolph Nissen en 1936 para proteger el esófago después de la resección de una lesión benigna del cardias3. En dicho año resecó el esófago inferior y el cardias de un hombre de 28 años de edad con una úlcera en el esófago distal. Para proteger la anastomosis esofagogástrica introdujo el esófago dentro del estómago, tal como se hace con la sonda en una gastrostomía tipo Witzel. Nissen reportó este caso en 1937. Dieciséis años más tarde notó que dicho paciente no tenía esofagitis por reflujo en contraste con los otros pacientes a quienes sólo se les había efectuado una anastomosis T-T. De aquí nació la funduplicatura4. La empleó por primera vez como cirugía para el reflujo gastroesofágico en 1955 y publicó sus resultados iniciales al año siguiente3. En 1951, Allison llamó la atención sobre la fijación del estómago en posición subdiafragmática. Posteriormente, Hill publicó en 1967 su experiencia de 8 años con la gastropexia posterior2. En 1972, Csendes y Larraín proponen una modificación a la gastropexia de Hill —que fue reconocida por éste—, que consistía en una calibración cardial5,6.

Desde 1965 Nissen y Rossetti propusieron la modificación que ahora conocemos, en la cual la funduplicatura se hace con la pared anterior del estómago, que requiere una menor movilización del mismo. Dor y Toupet describieron en 1962 y 1963, respectivamente, sus conocidos hemi-Nissen. El primero propuso un hemi-Nissen anterior y el segundo un hemi-Nissen posterior7.

Nosotros trabajamos la técnica de Hill-Larraín desde agosto de 1979 hasta julio de 1997, cuando realizamos nuestra primera operación antirreflujo laparoscópica tipo Nissen-Rossetti. Nuestros trabajos en este campo con la operación de Hill-Larraín fueron publicados con resultados exitosos del 92%8,9.

Geagea fue el primero en sugerir la posibilidad de la vía laparoscópica para el tratamiento del reflujo gastroesofágico10. Bernard Dallemagne de Lieja, Bélgica, llevó a cabo la primera funduplicatura de Nissen por laparoscopia conocida en humanos, en enero de 199111. A partir de esta fecha la técnica se diseminó por el mundo a la par con el desarrollo tecnológico y de instrumental necesario para hacerla cada vez más fácil y segura.

Nos iniciamos en la cirugía laparoscópica del reflujo gastroesofágico con la intención de continuar con la técnica de Hill-Larraín por esta vía, basados en la experiencia acumulada y los buenos resultados obtenidos. Sin embargo, empezamos realizando la técnica de Nissen-Rossetti y observamos que nuestros pacientes tenían excelentes resultados posoperatorios, lo que no había sucedido antes en nuestras manos con el Nissen abierto. La técnica de Hill por laparoscopia se venía practicando con éxito y sus resultados fueron publicados desde 199412,13. No obstante, la cirugía de Hill por laparoscopia es más compleja que la funduplicatura, y ésta última había cambiado en sus detalles técnicos y la morbilidad había disminuido. Continuamos entonces con la técnica de Nissen-Rossetti hasta presentar ahora esta serie de 100 pacientes.

El presente trabajo muestra los resultados obtenidos con la cirugía antirreflujo por laparoscopia tipo Nissen-Rossetti, practicada por un solo cirujano (el autor) quien también realizó las endoscopias digestivas altas preoperatorias y las de control posoperatorio, desde julio de 1997 hasta mayo de 2000

Material y métodos

Esta serie está constituida, como queda dicho, por 100 pacientes con diagnóstico de reflujo gastroesofágico patológico que fueron llevados a cirugía por una de las siguientes razones:

1. Médicamente intratables, sin esofagitis o esofagitis grado I (pHmetría positiva) o grado II a la endoscopia digestiva alta.

2. Complicados por esofagitis III, IV o V.

3. Complicados con manifestaciones extraesofágicas y pHmetría positiva, cuando la endoscopia sólo demostraba que no había esofagitis o ésta era sólo I.

4. Aquéllos con esofagitis I y II que se decidieron por la cirugía como mejor opción terapéutica.

Se utilizó la clasificación de Savary Miller para la gradación endoscópica.

 

A cada paciente se le hizo un registro cuidadoso de sus síntomas preoperatorios y posteriormente se evaluaron los resultados teniendo en cuenta su estado sintomático posoperatorio, tanto aquéllos que fueron indicación de su cirugía como los relacionados con el procedimiento de funduplicatura.

En todos los pacientes se practico endoscopia digestiva alta, se lo controló a la semana, a los 30 días, a los 3-4 meses para realizar una endoscopia y, posteriormente, cada 6 meses. A los pacientes con esófago de Barrett con displasia se les realizó una endoscopia bianual y, sin cambios displásicos, anualmente. Cuando la indicación de la cirugía se basó fundamentalmente en la pHmetría, se efectuó, además de la endoscopia, una pHmetría de control.

La manometría no se realizó de rutina sino selectivamente en algunos pocos pacientes, pues no se consideró, a la luz de la literatura, que fuera crucial en la decisión quirúrgica.

Los resultados finales se evaluaron teniendo en cuenta el estado sintomático posoperatorio de acuerdo con la clasifi-cación propuesta por Visick, así: Visick I: pacientes asintomáticos; Visick II: pacientes con síntomas parcialmente controlados; Visick III: pacientes con síntomas severos que interfieren con su vida normal; Visick IV: igual que antes de la operación o peor.

Técnica operatoria

La cirugía se lleva a efecto bajo anestesia general con la extremidades inferiores en abducción al límite de manera que el cirujano pueda situarse cómodamente entre ellas. El paciente se coloca en posición de Fowler de 20 grados. Se introduce la aguja de Veress por el método cerrado a través de una punción umbilical efectuada con una hoja de bisturí #11. Nos parece más cómoda esta vía para la aguja por existir sólo

un plano facial. Se crea un capnoperitoneo suficiente para mantener una presión constante de 15 mm de Hg. Se insertan 5 trócares, en su orden, de la siguiente manera:

  1. De 10 mm a un jeme (aprox. 16-18 cm) del apéndice xifoides y a 2-3 cm de la línea media, hacia la izquierda, con el capnoperitoneo completo. Nos parece mejor la referencia a partir del apéndice xifoides porque la umbilical es muy variable, pues hay pacientes que poseen un espacio supraumbilical muy largo y si se toma esta última referencia (la umbilical), pueden no alcanzar los instrumentos para la realización del procedimiento de funduplicatura.

  2. De 5 mm paraxifoideo derecho.

  3. De 10 mm paraumbilical derecho, en espejo con el primero.

  4. De 5 mm subcostal derecho.

  5. De 10 mm subcostal izquierdo.

 

Solamente el primer trocar, que debe ser protegido, se pasa sin visualización del interior de la cavidad una vez se ha obtenido el capnoperitoneo por vía umbilical. A continuación se introduce la cámara y se pasan sucesivamente los trócares 2, 3, 4 y 5. Por el puerto 2 se pasa un agarrador (grasper) que se coloca subhepático con la ayuda de un endoclinch atraumático que se pasa por el puerto 4 y un Babcock también atraumático que se pasa por el puerto 1, pues la cámara se ha trasladado al puerto 3 a manos del ayudante que está a la derecha del paciente; mientras el Babcock retrae el estómago desde su curva menor hacia abajo y el endoclinch levanta el hígado, el ayudante que está a la izquierda del paciente coloca el grasper "mordiendo" el haz derecho del pilar derecho en su parte superior para de esta manera poder separar y levantar el hígado adecuadamente. El Babcock del puerto 1 toma el estómago de la curva menor y expone la pars flacida del epiplón menor, el cual a continuación es seccionado por el cirujano con las tijeras curvas desde el puerto 5 y continúa la disección ascendente, siendo necesario con frecuencia colocar clips a vasos hepáticos o a la arteria hepática izquierda aberrante (presente en el 12% de las personas). Seccionada a continuación la pars condensa del epiplón menor, se continúa la disección de la membrana frenoesofágica y en dirección a la izquierda con el fin de completar la disección y exponer al menos la parte alta del haz izquierdo del pilar derecho. Debe protegerse el vago anterior. A continuación se separa el haz derecho del pilar del esófago y con el endoclinch se levanta éste, con lo cual se logra disecar su parte posterior, procediendo luego a identificar claramente el haz izquierdo del pilar; se identifica el nervio vago posterior y se continúa la disección retroesofágica; en este

momento la tijera es remplazada por un Babcock atraumático con el cual abrimos la ventana; a veces esta maniobra es tediosa, en especial en el hombre; creada la ventana y ampliada se toma el estómago y se traslada por detrás del esófago a la derecha. Se pasa una sutura de poliester trenzado 2-0 dentro de la cavidad a través del puerto 5 y se pasan uno o dos puntos a los pilares, teniendo cuidado de no cerrarlos muy ajustadamente; luego el anestesiólogo pasa la bujía de mercurio 48-50. Se anuda la sutura. Se entrega el estómago que ha pasado por detrás de la ventana al endoclinch, y se selecciona la toma del estómago en su parte anterior. Se pasan un total de tres puntos estómago-esófago-estómago de poliester trenzado 2-0 y se anudan, siempre sobre la bujía 48-50. Colocamos primero el punto de la mitad, luego el superior y por último el inferior. Conviene seleccionar adecuadamente el estómago anterior para la funduplicatura, observando con seguridad se esté a 5-7 cm del ángulo de Hiss y se utiliza la "maniobra del lustrabotas o de la toalla" para asegurar su correspondencia. Se coloca un punto adicional del mismo material, de la funduplicatura a la parte más cercana al haz derecho del pilar. Se anuda. Se retira la bujía y se pasa la sonda nasogástrica la cual retiramos a las 12-16 horas. Todos los pacientes recibieron antibióticos preoperatoriamente.

Resultados

Edad y sexo

El 85% de los pacientes está entre las edades de 30 a 60 años y 74% son mayores de 40 años. El promedio de edad fue de 47 y las edades de los pacientes oscilaron entre 17 y 77 años. Hubo 57 hombres y 43 mujeres, es decir, la relación hombre-mujer fue 4 a 3.

Síntomas

Desde el punto de vista de la sintomatología digestiva, vale la pena mencionar que la pirosis estuvo presente en 95% de los pacientes, las agrieras en 91%, la epigastralgia en 71%, la regurgitación en 64% y, en porcentajes menores, la rumiación, eructos y disfagia, Aquejaron, desde el punto de vista de sintomatología extraesofágica, ahogos nocturnos 20%, tos 17%, disfonía 12%, carraspera 10%, sensación de "taco" en garganta 6%, asma reciente con uso de inhaladores 6%, dolor de garganta 4%, dolor esternal 3% y otros en menor porcentaje y tan variados como "flema", otalgias, manchas en los dientes, antecedentes de neumonías a repetición, voz gangosa, lesiones en las cuerdas (pólipos, verrucosidades) y anosmia. Es importante anotar que 65% de los pacientes presentaron síntomas digestivos únicamente, 1% sólo extraesofágicos y 34% síntomas digestivos y extraesofágicos simultáneamente.

El 48% de los pacientes tenía más de 10 años de evolución de su sintomatología, 26% entre 2 y 5 años, 17% entre 5 y 10 años y menos de 2 años sólo el 9% de ellos.

 

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