REVISTA DE CIRUGÍA 

Definiciones

Colección líquida aguda. Cualquier colección que aparece tempranamente en los procesos inflamatorios y que carece de pared propia.

Absceso. Es una colección de pus delimitada por una pared de fibrina organizada (cápsula), y en el abdomen suele ser la culminación de un proceso inflamatorio secundario a una peritonitis primaria o secundaria en la que se localiza la infección en un área delimitada.

Necrosis infectada. Detritus de tejido necrosado que han sido colonizados por microorganismos, cuyo diagnóstico sólo es posible mediante estudio bacteriológico de tejido obtenido por punción percutánea dirigida por ecografía o por TAC. Es una causa de alta mortalidad y es condición absoluta para drenaje quirúrgico.

Materiales y métodos

Se revisaron las historias de todos los pacientes sometidos a un procedimiento de Ochsner en la Fundación Santa Fe de Bogotá en el período comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 2001. Se tabularon los datos demográficos, de diagnóstico primario, hallazgos tomográficos y terapias utilizadas, incluidos los procedimientos quirúrgicos y de drenaje percutáneo previos. Así mismo, se tabularon la severidad de la enfermedad calculada por el índice APACHE II en el momento de realización del procedimiento de Ochsner, los resultados quirúrgicos y la microbiología de las colecciones drenadas.

Técnica de Ochsner (Abordaje extraseroso posterior con resección de la XII costilla)

El paciente se sitúa en posición de decúbito lateral. Se practica una incisión amplia en la piel sobre el lecho de la XII costilla. La costilla se expone por división de los músculos dorsal ancho y serrato posteroinferior, se reseca la costilla levantando previamente el periostio, cuidando de no entrar en la cavidad pleural. Se incide después el lecho de la XII costilla en forma transversal a nivel de la apófisis espinosa de la primera vértebra lumbar, preservando el XII nervio intercostal. Aquí se abren las fibras más inferiores del diafragma que pueden estar constituidas por sólo tejido fibroso o muscular. En profundidad se encuentra la grasa perirrenal, detrás de la cual sigue la disección manual hacia arriba hasta localizar la zona de induración que corresponde al absceso que se va a drenar. Esta vía de acceso permite drenar abscesos que comprometen el espacio subfrénico derecho posterior, subfrénico izquierdo y abscesos subhepáticos entrando a la fosa de Morrison. Se deja drenaje por contraincisión y se cierra la herida quirúrgica11-13. Ver figuras 1, 2 y 3.

  


Figura 1. Posición lateral para resección de la duodécima costilla para drenaje de abcesos subfrenéticos.


Figura 2. Exposición de la duodécima costilla, lista para su resección.


Figura 3.
Resección de la duodécima costilla y de su lecho hasta exponer el absceso.

Resultados

Cinco pacientes fueron intervenidos en el período entre enero de 1995 y diciembre de 2001. Hubo 3 hombres y 2 mujeres, entre los 17 y los 68 años de edad, con una mediana de 27 años. Las causas de los abscesos correspondieron a pancreatitis (de origen biliar y postcolangiografía retrógrada endoscópica, respectivamente) en 2 pacientes, y las fístulas gástricas fueron secundarias a herida por proyectil de arma de fuego, diagnóstico tardío de lesión intestinal por trauma cerrado de abdomen y linfoma gástrico, respectivamente.

Todos los diagnósticos se realizaron por TAC. En 4 pacientes se hizo un diagnóstico de absceso subfrénico izquierdo, y en un paciente de absceso subfrénico bilateral. En todos los casos se había practicado entre 1 y 6 procedimientos quirúrgicos abdominales previos para tratamiento de la enfermedad primaria, incluyendo drenajes de abscesos y lavados de cavidad peritoneal Se había realizado drenaje percutáneo en 3 pacientes, sin éxito. Ver tabla 1.

Tabla 1
Aspectos demográficos (pacientes con absceso
subfrénico en la Fundacion Santa Fe de Bogotá
tratados con abordaje posterior extraseroso)

Caso

Edad

Sexo

Etiología

P.P.

Indicación

 D.P.

Localización

Apache II

1

17

M

Fístula gástrica

5

D.P.  Fallido

Subfrénico
izq.

16

2

26

F

Fístula gástrica

6

Difícil  acceso

No

Bilateral

 5

3

27

F

Pancreatitis
post C.P.R.E.

4

D.P.  Fallido

Subfrénico izq.

2

4

68

M

Fístula gástrica

1

Difícil acceso

No

Subfrénico izq.

NA

5

44

M

Pancreatitis
biliar

5

D.P. Fallido

Subfrénico  izq.

3

 

Abreviaturas: P.P.: Procedimientos quirúrgicos previos al abordaje; D.P.: Drenaje percutáneo previo; APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; CPRE: Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica; N.A.: No aplica.

El grado de severidad de la enfermedad fue calculado por el índice APACHE II. Se pudo calcular en el momento de la cirugía en 4 pacientes: varió entre 0 y 9, con una mediana de 4.

Se realizaron 6 drenajes de abscesos subfrénico por abordaje posterior extraseroso de Ochsner, 4 izquierdos y uno bilateral. Se presentó una complicación quirúrgica, que fue la apertura accidental del diafragma, lo cual se corrigió con sutura inmediata y no hubo complicaciones. El drenaje fue satisfactorio en todos los pacientes, con mejoría de su cuadro clínico, sin requerir durante la hospitalización nuevos procedimientos de drenaje. Solamente hubo un paciente en el que el absceso recurrió por persistencia de una fístula gástrica por linfoma secundario a una perforación gástrica espontánea después de un ciclo de quimioterapia, el cual fue tratado inicialmente con drenaje percutáneo.

Los gérmenes aislados en los cultivos tomados de los abscesos drenados por la técnica de Ochsner son los siguientes:

Organismo

N° de pacientes
afectados

Escherichia coli
Pseudomonas sp
Enterococcus sp
Citrobacter sp
Morganella sp
Acinetobacter

2
2
1
1
1
1

Las complicaciones no relacionadas con el abordaje fueron las siguientes: sepsis por catéter en 3 pacientes, hemorragia de vías digestivas altas en 3 pacientes, neumonía en 2 pacientes, insuficiencia renal aguda en 1 paciente.

Los días de hospitalización previos al procedimiento estuvieron en el rango de 0 a 65 días, con una mediana de 47 días (el paciente con linfoma gástrico se hospitalizó el día de la cirugía). La estancia hospitalaria, posterior al procedimiento, estuvo en el rango entre 4 y 216 días, con una mediana de 21 días. El paciente hospitalizado por 216 días presentó una fístula gástrica secundaria a un procedimiento quirúrgico de des-vascularización por sangrado digestivo persistente que fue la causa del absceso subfrénico. No se presentaron muertes en los pacientes revisados.

 

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