REVISTA DE CIRUGÍA

En 1973 ocurrió, sin duda, uno de los hechos más importantes que han modificado la conducta terapéutica en la litiasis coledociana: la introducción de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía desarrollada simultáneamente en Europa, América y Japón^24-26.

A partir de esta trascendental innovación que revolucionó el manejo de la litiasis residual, sus indicaciones fueron aumentando y con el fenomenal éxito alcanzado actualmente con la colecistectomía por laparoscopia y los avances en tecnología, las aplicaciones de la CPRE se han ampliado considerablemente y en la mayoría de los centros quirúrgicos de avanzada en el mundo éste es el procedimiento de elección cuando se sospecha o se documenta la presencia de cálculos intracoledocianos en el período preoperatorio^27-29.

Después de la CPRE, con extracción de los cálculos de la vía biliar, generalmente el paciente es sometido a colecistectomía laparoscópica al día siguiente.

La colagiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) requiere gran habilidad y experiencia del endoscopista.  Su uso puede causar complicaciones, que aunque poco frecuentes, pueden llegar a ser importantes, entre ellas la hemorragia, pancreatitis aguda, colangitis y perforación duodenal. La frecuencia de fracasos de la CPRE es de 2 al 10%; las complicaciones entre 2 y 7% y las cifras de mortalidad menores al 1%³⁰.

Una posible complicación tardía, de la que poco se habla es la estenosis de la papila por fibrosis, secundaria a la manipulación y al corte de la esfinterotomía, que ocurre en un 5% de los casos muchos años después del procedimiento y el posible riesgo potencial de malignización, por lo que en otra teoría, la CPRE no debería efectuarse en pacientes jóvenes. Afortunadamente, la mayoría de los sujetos con coledocolitiasis son gente de edad avanzada y quizás en ellos la indicación del CPRE sea más liberal³¹.

En la actualidad, son varias las alternativas de que dispone el cirujano ante la sospecha de coledocoliatiasis; depende de que el diagnóstico se haga antes, durante o después de la colecistectomía^32-33.

a.      Si el diagnóstico de coledocoliatiasis se hace en el preoperatorio, lo habitual es que se efectúe la CPRE con esfinterotomía y limpieza de los conductos, procediendo después a la colecistectomía por laparoscopia.

b.      Cuando la coledocolitiasis se descubre en el transoperatorio de colecistectomía por laparoscopia al efectuar una colagiografía, el cirujano tiene varias opciones: (pero antes unas palabras sobre la colangiografía).

La demostración de posibles cálculos en el coledoco por medio de la colagiografía trasoperatoria durante colecistectomía por laparoscopia es tema muy controvertido. Hay quienes abogan por su empleo sistemático³⁴, otros nunca la hacen³⁵ y otros la indican sólo en casos muy seleccionados. La experiencia personal, nos ha enseñado que si el paciente no tiene historia de ictericia o pancreatitis reciente, si sus pruebas de función hepática son normales y si el calibre del coledoco en el ultrasonido es menor de 6 mm las posibilidades de que tenga cálculos en las vías biliares son menores del 1%, por lo tanto, no vemos la necesidad de efectuar la colangiografía transoperatoria de rutina³⁶.

Por otro lado, la colangiografía no está exenta de problemas; entre ellos vale la pena mencionar el de los artefactos observados frecuentemente en las radiografías: burbujas de aire, calcificaciones en el intestino o en las apófisis transversas que semejan cálculos dentro de las vías biliares, o el espasmo del esfínter de Oddi, que impide el paso del material de contraste al duodeno. ¿Vamos a convertir a cirugía abierta por una burbuja? ¿Por espasmo del esfínter vamos a efectuar explosión laparoscópica de las vías biliares? Son preguntas que debemos hacernos quienes practicamos este grupo de cirugía.

Las opciones al encontrar cálculos en colédoco durante lacolecistectomía por laparoscopia son:

1.       Convertir a cirugía abierta y efectuar la exploración tradicional de las vías biliares, procedimiento que después de 110 años de efectuarse, debe estar al alcance de todo cirujano general en cualquier quirófano.

2.       Efectuar la exploración de vías biliares por laparoscopia, a través del conducto cístico o por coledocotomía, a través del conducto cístico o por coledocotomía. Ambos procedimientos son perfectamente posibles, pero requieren capacitación en cirugía laparoscópica avanzada y equipo muy especializado que no suele estar disponible en la mayoría de los quirófanos en nuestro medio³⁷.

3.       Completar la colecistectomía laparoscópica, dejar los cálculos del coledoco in situ y observar. Si el paciente desarrolla síntomas en el posoperatorio, referirlo para CPRE. Si está asintomático, puede esperar al paso espontáneo de los cálculos al duodeno, especialmente si son pequeños, como lo demostró en un estudio clásico Acosta, en Argentina en 1974³⁸, al recuperar cálculos biliares en la materia fecal en 34 de 36 pacientes días después de un ataque de pancreatitis biliar aguda.

4.       Recientemente De Paula, en Brasil³⁹ introdujo el uso de la esfinterotomía esdoscópica anterógrada intraoperatoria por manipulación laparoscópica de la vía biliar en combinación con endoscopia transduodenal, procedimiento que aún no ha logrado convencer a la mayoría de los cirujanos por su enorme complejidad⁴⁰,ya que se conjuga a la combinación de instrumentación laparoscópica de las vías biliares introduciendo un papilótomo por el conducto cístico o por coledocotom+ia hasta el duodeno y la participación de un endoscopista, que introduce por la boca el duodenoscopio, lo coloca frente a la papila para poder así orientar la posición del papilótomo a fin de seleccionar el sitio y verificar la extensión del corte para la esfinterotomía (Figura No. 8).  Las ventajas de este procedimiento es que combina en un solo tiempo las técnicas de laparoscopia con la endocopia transduodenal. Las desventajas son que se necesita la interacción de dos equipos altamente especializados, tanto médicos como tecnológicos. Con esta técnica es menos frecuente la pancreatitis, ya que sólo se canula selectivamente el conducto biliar. Su uso ha limitado, a los casos con problemas complejos de litiasis coledociana⁴¹.

c.       Si el diagnóstico de coledocolitiasis se hace después de la colecistectomía y el paciente tiene una sonda en "T", el cálculo puede ser manipulado y extraído por el tracto de la misma^22-23. Si no se cuenta con dicha sonda, el endoscopista puede efectuar la CPRE con limpieza de los conductos. Otra eventualidad, aunque reservada sólo para casos muy seleccionados, es la litotripsia extracorpórea, que ofrece la posibilidad de fragmentar cálculos impactados en la ampolla de Vater en pacientes de alto riesgo que no sean candidatos para cirugía ni CPRE⁴².

Debido a la alta frecuencia de falsas negativas con la CPRE preoperatoria ante la sospecha de coledocolitiasis, en los últimos años se está trabajando activamente en un método no invasivo para poder detectar con seguridad casos de coledocolitiasis.  Se trata de la colangiopancreatografía por resonancia magnética conocidad como colagio-resonancia y por sus siglas en inglés como (MRCP).

Los primeros estudios fueron publicados por Domos en 1686⁴³, pero el desarrollo de la alta tecnología y la aplicación de programas computarizados muy sofisticados, sólo se alcanzó hasta una década más tarde⁴⁴. En la actualidad se pueden lograr imágenes de gran nitidez que demuestran con claridad los cálculos dentro del coledoco⁴⁵(figura 9). Recientemente se está trabajando activamente en la colagiografía virtual por resonancia magnética, donde literalmente se pueden "ver" los cálculos en el interior de la vía biliar⁴⁶ con el consiguiente beneficio para el paciente al ofrecerle un estudio no invasivo, carente de complicaciones y ocn un alto índice de un procedimiento invasivo que requiere un alto grado de destreza e implica el peligro potencial de complicaciones asociadas a la CPRE (Figura 10).

Figura 9. Imagen de colangio-resonancia mostrando un cálculo dentro del colédoco dilatado (flecha). Cortesía del Departamento de Radiología del Hospital ABC, México, D.f.	Figura 10. Imagen de colagio virtual demostrando el interior del coledoco y un cálculo en su extremo distal (flecha). Cortesía del Departamento de Radiología del Hospital ABC, México, D.F.

El inconveniente de la colagio-resonancia y la colangio-virtual es que no todos los hospitales cuentan con el equipo especializado y los programas avanzados de resonancia magnética; además, el costo actualmente es elevado, pero se espera que pueda reducirse considerablemente en un futuro cercano.

CONCLUSIONES

Se presenta una revisión histórica del diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis, desde sus orígenes hasta nuestros días; se discuten las principales opciones con que se cuenta actualmente ante el diagnóstico de litiasis de las vías biliares. Corresponde al cirujano, considerando su formación y habilidades en el cambiante campo de la cirugía de invasión mínima, el equipo a su disposición, el apoyo de endoscopistas y radiólogos calificados, el tipo de problema que presenta su paciente y la interacción de todos estos factores, el seleccionar cuál de las conductas es la mejor en cada caso, teniendo en cuenta que bajo su responsabilidad está antes que nada, el bienestar del enfermo.

En todas las opciones aquí analizadas existen riesgos y beneficios. El juicio del cirujano deberá imponer al paciente el tratamiento que mejor resuelve su problema de coledocolitiasis.

Los criterios tradicionales para explorar las vías biliares ante la sospecha de coledocolitiasis, deberán modificarse de acuerdo a los resultados que muestran un alto índice de exploraciones negativas, ya sea con cirugía abierta o por el procedimiento endoscópico. La experiencia de cada grupo quirúrgico deberá ser la base para modificar dichos criterios.

ABSTRACT

The history of biliary stones is as old as the origin of man and one of the most common complications of this disease is the presence of biliary caluli in the bile ducts. This paper reviews the evolution of the diagnosis and treatment of choledocolithiasis since tre early ages to the present, with emphasis on the different options that the modern surgeon has when faced with a patient with stones in the common bile duct, depending on whether the diagnosis is made in the pre, trans, or post-operative period, keeping in mind that the aim of the treatment is to render the bile ducts free of stones, with the procedured that is best suited for the particular patient at less risk and at a reduced cost.

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