REVISTA DE CIRUGÍA

Coledocolitiasis:
evolución del diagnóstico y tratamiento

JORGE CERVANTES, FACS*
* Profesor titular de cirugía, Universidad Nacional Autónoma de México, Hospital ABC, México, D.F.,Tel. (52) 5272-3410, Fax (52) 5516-9970.

Resumen

La litiasis biliar es tan antigua como el hombre y una de sus complicaciones más frecuentes es la coledocolitiasis.

En este trabajo se estudia la evolución del día gnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis desde la antigüedad hasta la época actual. Se hace énfasis en las opciones de que dispone el cirujano frente a un enfermo con este problema, ya sea que el diagnóstico de coledocolitiasis se haga en el período pre, trans o posoperatorio. Se debe tener en mente que el objetivo es lograr la limpieza total de los conductos con el menor riesgo y bajo costo posible para el paciente.

Introducción

Hace 110 años, el 9 de mayo de 1889, en la ciudad de Londres, Inglaterra, el doctor Knowsley Thomton1 efectuó la primera coledoctomía con éxito en el humano; le extrajo a su paciente 188 cálculos del coledoco, estableciendo así la exploración de las vías biliares como complemento natural de la colecistectomía, que había sido efectuada por primera vez siete años antes por Carl Langenbuch el 15 de julio de 1882 en el Hospital de San Lázaro en Berlín2.

Ahora, a 110 años de distancia debemos hacer una pausa y analizar los cambios que han ocurrido en el diagnóstico y tratamiento de los cálculos en el coledoco a la luz de las revolucionarias innovaciones introducidas en el campo de la cirugía general con el advenimiento de la endoscopia y las técnicas de cirugía mínimamente invasora3, así como los adelantos en radiología con la colangio resonancia magnética, para recapitular y escoger cuál es la mejor alternativa en que dispone actualmente el cirujano cuando ve aun paciente con datos sugestivos de coledocolitiasis.

Revisión histórica

La litiasis biliar es tan antigua como el hombre. Las primeras descripciones de ella se encuentran en el papiro de Ebers (figura 1). Se han descubierto cálculos vesiculares en momias egipcias que datan de más de 3.000 años antes de Cristo4.

La frecuencia de la litiasis vesicular es muy variable en diferentes grupos raciales, pero se calcula que un 20 a 25% de la población general padece colelitiasis5. Las cifras para cálculos en los conductos biliares también varían mucho según diferentes estudios. En un análisis sobre la frecuencia de litiasis coledociana en pacientes con colelitiasis conocida, Herman6 encontró que a mayor edad, los pacientes con cálculos en vesícula desarrollan litiasis coledociana en una proporción creciente, siendo de sólo un 9110 entre los 31-40 años, aumenta a 14% en los 41-50, para llegar a ser de 48% en los 71-80 y pasar a más del 90fl en la novena década de la vida. (Tabla 1).

TABLA I Frecuencia de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis, según la edad:

Tomado de Herman R.E.6

Este estudio demostró lo que se sabe desde hace muchos años: que los pacientes con cálculos en vesícula tienden a desarrollar más complicaciones (colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis, etc.) a medida que se hacen más viejos 7-9.

Diversas publicaciones y este estudio también apoyan la cifra de litiasis coledociana no sospechada en un 10-15% de pacientes que llegan actualmente a colecistectomía10.

La primera descripción de cálculos en el colédoco posiblemente se deba al anatomista de Padua, Realdo Colombo (1516-1559), quien hizo la autopsia a San Ignacio de Loyola (figura 2), muerto en 1556, de lo que seguramente fue un cuadro de sepsis biliar. Encontró cálculos en la vesícula, en el colédoco e inclusive uno que ya había erosionado la vena porta¹.

Durante siglos los síntomas causados por litiasis vesicular y coledociana solían terminar sólo con la muerte  del paciente11, hasta que en 1882 el cirujano alemán Carl Langenbuch (figura 3) efectuó la primera colecistectomía12, operación que se mantendría sin muchas variantes durante 103 años, hasta que otro cirujano teutón, Enrich Mühe inició la era de la colecistectomía por laparoscopia el 12 de septiembre de 1985 en Bóblingen, Alemania¹³.

La primera coledocotomía con éxito fue practicada el 9 de mayo de 1889 por el cirujano inglés Knowsley Thornton, en Lourdes, seguido un año después por Ludwig G. Courvoisier en Riehen (figura 4). Cinco años más tarde, en Edimburgo, Ludwig Rehn efectuó por vez primera el procedimiento combinado de colecistectomía y exploración de vías biliares. 

Una de las modificaciones más trascendentales en la cirugía de las vías biliares de debío a Hans Kehr, (1832-1916)(figura 5) quien popularizó la coledoctomía y en 1985 ideó la sonda en “T”, que en muchos países de europa y América del Sur se conoce como “tubo de Kehr”.

Durante los años siguientes fueron los adelantos en el campo de la cirugía de las vías biliares, destacando la coledoscopia con espejos y dilatadores de la ampolla de Vater introducidos por Bakes en 1923, el revolucionario uso de la colangiografía transoperatroria por el cirujano de Córdoba, Argentina, Pablo Mirizzi (figura 6) en 1931, la introducción del coledoscopio rígido por Mclver en 1941 la colangiomanonmetría ideada por Caroli y Mallet-Guy en 1952. Las décadas de los sesenta y setenta trajo otras innovaciones importantes}: el coledoscopio flexible de Shore y Lippman en 1965, el uso de catéteres con balón, para extracción de cálculos de las vías biliares, diseñados originalmente por Thomas Fogarty, para uso en cirugía vascular y que después tuvieron gran aplicación en las vías biliares junto con las canastillas de Dormia, popularizadas principalmente por Burhenne en Norteamérica y Mazzariello(figura 7) en Argentina para la extracción percutánea de cálculos residuales del coledoco a través del tracto de la sonda en “T”.