REVISTA DE CIRUGÍA

Colecistectomía laparoscópica en  colecistitis aguda1

1 Presentado en el XXVII Congreso Nacional Avances en Cirugía, Foro Quirúrgico Colombiano, Bogotá D.C. agosto de 2001.
Jean Pierre Vergnaud*,
Carlos Lopera**,
Simón Penagos***
* Jean Pierre Vergnaud, Instructor Cirugía General, Instituto de Ciencias de la Salud, ces, Medellín, Colombia.
** Carlos Lopera. Instructor Cirugía General, Instituto de Ciencias de la Salud, ces, Medellín, Colombia.
*** Simón Penagos. Servicio de Endoscopia Digestiva, Hospital das Clínicas, São Pablo, Brasil.

Introducción

Desde hace 50 años existe un consenso que favorece al tratamiento quirúrgico temprano de la colecistitis aguda (ca). Sin embargo, la CA era considerada como contraindicación para la técnica mínimamente invasiva1. Esta conducta no resistió la prueba del tiempo, y ya para 1991 algunos grupos reportaban buenos resultados con la colecistectomía laparoscópica (cl) en el manejo de la ca2,3.

Los cirujanos bien capacitados en cirugía laparoscópica pueden realizar una colecistectomía segura en pacientes con ca, con una tasa de conversión de alrededor de 16%, una tasa de complicaciones de 10% y una tasa de mortalidad de 0,3%4. El manejo temprano del paciente permite durante las primeras 48 a 72 horas del ingreso realizar una cirugía urgente y técnicamente factible. Esta conducta ofrece como ventajas un procedimiento en un terreno con inflamación temprana, evita recurrencia de episodios de colecistitis aguda y es efectivo desde el punto de vista de costos, pues permite una terapia definitiva durante la misma hospitalización5.

El objetivo de este estudio es describir la experiencia en el manejo laparoscópico de los pacientes con ca en una clínica privada universitaria de segundo nivel y puntualizar algunas pautas que permitan un procedimiento más seguro y la toma de decisiones en este grupo de pacientes en quienes se practica una colecistectomía difícil.

Pacientes y métodos

Este estudio descriptivo y retrospectivo incluyó todos los pacientes con diagnóstico de ca en quienes se realizó cl o en quienes se inició este abordaje y se convirtió a técnica abierta. El estudio fue realizado entre enero 1º de 1999 y junio 30 de 2001 en la Clínica ces, Medellín, Colombia. El diagnóstico de colecistitis aguda se basó en la combinación de un cuadro clínico compatible (signos peritoneales en el hipocondrio derecho, temperatura mayor de 37,5o y leucocitosis mayor de 11.000 por mililitro de sangre), evidencia ultrasongráfica (engrosamiento de la pared vesicular, signo de Murphy ultrasonográfico y la presencia de líquido perivesicular) y el hallazgo laparoscópico (edema de la pared vesicular, plastrón vesicular agudo, gangrena de la pared o perforación de la misma con o sin empiema vesicular). En los pacientes con sospecha o diagnóstico de coledocolitiasis se practicó una colangiografía retrógrada endoscópica preoperatoria con o sin papilotomía y extracción de los cálculos. En los pacientes en que se sospechó litiasis coledociana se realizó colangiografía intraoperatoria y ante la comprobación de esta condición, se dejó un dren transcístico y posteriormente se practicó colangiografía retrógrada endoscópica.

Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, tiempo de evolución de la enfermedad en horas, método diagnóstico (ultrasonografía, tomografía, gammagrafía, ultrasonografía previa más la clínica y la laparoscopia), hallazgos laparoscópicos (edema de la pared vesicular, plastrón vesicular agudo, gangrena de la pared o perforación de la misma con o sin empiema vesicular), conversión a cirugía abierta y su causa, complicaciones, muerte, colangiopancreatografía endoscópica previa, inicio de la vía oral, estancia hospitalaria y resultado de histopatología.

Se utilizaron dos trócares de 10 milímetros, uno subxifoideo y otro umbilical para la cámara, y dos subcostales derechos de 5 milímetros. La disección de la vesícula se hizo con tijeras o con electrocauterio, comenzando en el triángulo de Calot. A las vesículas distendidas se les aspiró su contenido para facilitar la disección. Se utilizó irrigación succión en los casos con inflamación severa para facilitar la identificación del conducto cístico y de la arteria cística. Así mismo, en casos de anatomía difícil, se realizó una disección fundocística hasta identificar el infundíbulo vesicular. La arteria cística y el conducto cístico se ligaron con clips de titanio. Un conducto cístico amplio o edematizado se ligó con endoloop o nudo laparoscópico. El dren subhepático no fue colocado sistemáticamente: se utilizó cuando había inflamación severa o salida de pus o líquido vesicular, según el criterio del cirujano. Todas las vesículas se extrajeron protegidas por una bolsa endoscópica (preservativo de látex, bolsa de polivinilo fabricada por los autores o bolsa que contiene 250 mililitros de solución salina).

Para el análisis estadístico se utilizó el Chi cuadrado, y un valor de p menor de 0,05 se tomó como estadísticamente significativo.

Se realizaron 148 colecistectomías laparoscópicas en pacientes con colecistitis. Se excluyó un paciente por hallazgo incidental de cáncer de colon y se reportaron los resultados de 147 procedimientos. El 72,8% de los procedimientos fue realizado en pacientes del sexo femenino y el 27,2 en pacientes del sexo masculino, con una relación de 2,7 mujeres por un hombre. El promedio de edad fue de 42,9 años con edades que variaron entre 19 y 82 años. La etiología fue litiásica en 97,3% de los pacientes y acalculosa en 2,7%; 56% de los pacientes presentaba una colecistitis edematosa simple (grado 1), 28,6% un plastrón vesicular (grado 2), 13,6% una colecistitis gangrenosa (grado 3) y 2,8% un absceso perivesicular (grado 4). Gráfica 1. No se incluyó el empiema o piocolecisto como variable, por cuantó estuvo presente en todos los grados de la clasificación laparoscópica. El 68,7% de los pacientes fue clasificado por el Servicio de Anestesia como asa I, el 24,5% como asa II y 6,8% como asa III. Se manejó ambulatoriamente el 7,5% del total.

Gráfica 1
Clasificación laparoscópica de la colecistitis aguda.

A: grado 1, colecistitis aguda simple,
B: grado 2, plastrón vesicular,
C: grado 3, colecistitis gangrenosa,
D: grado 4, absceso perivesicular.

Se convirtieron 16 pacientes a cirugía abierta, para una tasa de 10,8%. Sólo dos variables de las analizadas mostraron una relación estadísticamente significativa. La edad (44,4% para >65 años y 9,1% para < 65 años) y la severidad de la colecistitis (grado I en 2,5%, grado II en 20,0%, grado III en 26,3% y grado IV en 25%). La tasa de conversión fue de 9,3% para el sexo femenino y de 15% para el masculino. Cuando el tiempo de evolución de la enfermedad fue menor de 72 horas se convirtió el 6,0% de las cl y el 13,0% si era mayor. Tabla 1. Las principales causas de conversión fueron una anatomía difícil y la dificultad técnica. Gráfico 2.

Tabla 1
Valor estadístico de las diferentes variables
como causa de conversión a cirugía abierta

Gráfico 2
Causas de conversión a cirugía abierta

El tiempo quirúrgico promedio fue 63,7 minutos. Para los casos de colecistitis grado 1 el tiempo fue significativamente menor que para los casos de colecistitis aguda complicada (p=0.03). En 40,6% de los pacientes se utilizó un dren subhepático y ello se relacionó significativamente con la severidad de la enfermedad (grado 1 el 16,6%, grado 2 el 72,9%, grado 3 el 57,9% y grado 4 el 100% (p<0.00000001). El porcentaje de complicaciones fue 9,5%. Tabla 2. La posibilidad de presentar cualquier tipo de complicación se relacionó significativamente con el grado de la colecistitis (p=0.0002). El inicio de la vía oral promedio fue de 0,5 días y se relacionó significativamente con el grado de la colecistitis (p=0.001) y con la presencia de complicaciones (p=0.00002). El promedio de la estancia hospitalaria fue 3,1 días, con diferencia significativa entre los pacientes convertidos (5,6 días) y los no convertidos (2,6 días) y el grado de la colecistitis (p=0,003). La mortalidad intra y posoperatoria fue nula. Se presentó una lesión de la vía biliar tipo D de la clasificación de Strasberg, para un 0,7% del total de procedimientos. La colecistitis aguda complicada (grados 2, 3 y 4 de la clasificación laparoscópica) se presentó en el 43,5% de los pacientes y la diferencia entre las variables estudiadas es significativa si se comparan ambos grupos. Tabla 3. La tasa de infección del sitio del puerto fue 0,6% y la de los abscesos intrabdominales 2%. El uso o no de antibióticos profilácticos o terapéuticos no se asoció significativamente con la presencia de ambas infecciones (p=0,51 y p=0,42 respectivamente)

Tabla 2
Complicaciones y su manejo

        Tabla 3
Valor estadístico de las diferentes variables
y el grado de la colecistitis aguda
por la clasificación laparoscópica