REVISTA DE CIRUGÍA

EXPERIENCIAS CLÍNICAS
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Hallazgo frecuente de patologías infrecuentes de bazo

Mónica Bejarano Castro. Servicio de Urgencias, Clínica Rafael Uribe Uribe. Instituto de Seguros Sociales - Cali.
Germán Alfredo Lenis. Servicio de Urgencias, Clínica Rafael Uribe Uribe. Instituto de Seguros Sociales - Cali.

Resumen

El dolor abdominal es una de las causas más frecuentes de consulta a los servicios de urgencias, por lo cual la evaluación cuidadosa es fundamental para llegar a un diagnóstico acertado, con el deseo de diferenciar oportunamente las patologías médicas de aquellas de manejo quirúrgico. El bazo rara vez es causa de abdomen agudo. Se presentan aquí los casos clínicos de tres pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias de la Clínica Rafael Uribe Uribe del Instituto de Seguros Sociales en Cali (Colombia), en cada uno de los cuales se diagnosticó una enfermedad esplénica diferente, de rara ocurrencia, y que fueron tratados todos quirúrgicamente con esplenectomía.

  

Introducción

El abdomen agudo sigue siendo un reto para el cirujano y otros médicos. Dolor abdominal es una de las causas más frecuente de consulta a los servicios de urgencias. El término abdomen agudo implica inicio súbito, y con frecuencia se usa como sinónimo de una condición que requiere intervención quirúrgica inmediata, aunque los pacientes que ameritan intervención de urgencia representan sólo un grupo de los pacientes con abdomen agudo. El diagnóstico diferencial es vasto y existen numerosos obstáculos para hacer el diagnóstico correcto durante la evaluación inicial1, 2.

La dificultad en llegar a un diagnóstico exacto y oportuno de la causa del dolor abdominal se refleja en el hecho que dolor abdominal indeterminado o inespecífico es el principal diagnóstico (32-42%) en la mayoría de las series de pacientes con dolor abdominal en los servicios de urgencias en Estados Unidos (error diagnóstico de 30-40%)2.

A continuación se presentan tres casos clínicos de pacientes quienes consultaron al Servicio de Urgencias de la Clínica Rafael Uribe Uribe del Instituto de Seguro Social en Santiago de Cali (Colombia), y cuya causa de dolor abdominal fue una enfermedad esplénica infrecuente, todas consideradas de sumo interés y que, a pesar de una amplia búsqueda bibliográfica que incluyó las bases de datos latinoamericanas (ARTEMISA, BIREME, LILACS), no se encontraron descritas en la literatura colombiana.

Caso clínico 1

Hombre de 39 años sin antecedentes de importancia, quien ingresó con historia de 10 días de dolor epigástrico irradiado al dorso, acompañado de dolor en hipocondrio izquierdo irradiado al hombro, de inicio súbito, que aumentó progresivamente hasta incapacitarlo. Ecografía de hígado y vesícula biliar normal, excepto por pequeña colección subfrénica izquierda. TAC contrastado de abdomen mostró condensaciones basales pulmonares, pequeña laceración esplénica y hematoma periesplénico (figura 1).


Figura 1
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Escanografía abdominal con contraste que muestra ruptura de bazo.

 

Por aumento del dolor abdominal el paciente es llevado a cirugía ese mismo día, encontrándose hemoperitoneo (800 ml) y estallido esplénico con isquemia del mismo, sin otras lesiones en la cavidad abdominal (figura 2). Se realizó drenaje del hemoperitoneo y esplenectomía.

En la UCI el paciente desarrolló síndrome de dificultad respiratoria del adulto, del cual se recuperó y fue dado de alta con excelente evolución, sin complicaciones. El estudio histopatológico mostró estallido esplénico con periesplenitis.


Figura 2
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Hallazgo quirúrgico; se aprecia el estallido esplénico.

Caso clínico 2

Hombre de 39 años que ingresó por fiebre, escalofríos y dolor severo en el hipocondrio izquierdo y el epigastrio de una semana de evolución. Presenta dolor a la palpación del hipocondrio izquierdo y sensación de masa dolorosa. Leucocitos 18000, hemoglobina 10,8 g/dl y fosfatasa alcalina: 328 U/L. TAC de abdomen muestra lesión esplénica compatible con absceso o hematoma (figura 3). Se realiza laparotomía, encontrándose absceso esplénico; se practica esplenectomía. Su evolución posoperatoria fue sin complicaciones.

Estudio histopatológico: Absceso esplénico, peries-plenitis.

 


Figura 3
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Escanografía abdominal contrastada que muestra absceso esplénico.

Caso clínico 3

Adolescente femenina de 14 años, estudiante, quien ingresó con cuadro clínico de 17 horas de dolor en epigastrio que posteriormente se generaliza, asociado a emesis biliosa e hiporexia. Buen estado general, sin dolor a la palpación abdominal. Hemoglobina 13,6 g/dl, leucocitos 17500 con neutrófilos 88% y linfocitos 9%; plaquetas 170.000. Se dio de alta con recomendaciones para control en 12 horas.

Al día siguiente se encuentra álgica, febril (38°C), taquicárdica, con frecuencia respiratoria de 23 x min. y dolor a la palpación en el flanco derecho. Fosfatasa alcalina: 669 U/L. Dilatación de asas intestinales con niveles hidroaéreos y asa centinela en las radiografías de abdomen (figura 4).


Figura 4.

Radiografía de abdomen que permite observar dilatación y distensión de asas de intestino delgado, con niveles hidroaéreos.

Como persistía taquicárdica de 110 x min., fiebre, dolor en flanco izquierdo y signo de Blumberg positivo, se lleva a cirugía, encontrándose hernia umbilical, hemoperitoneo (350 ml), bazo sin ligamentos que lo fijen a su posición (bazo flotante), violáceo, con torsión del hilio esplénico y trombosis de los vasos esplénicos; colon sigmoide redundante (dolicocolon) con zona de transición que sugiere que hubiera estado volvulado, sin sufrimiento de asas intestinales. Se realiza drenaje del hemoperitoneo, esplenectomía y herniorrafia umbilical. Buena evolución.

Discusión

Son importantes una historia clínica completa y un examen físico cuidadoso para diferenciar las causas de dolor abdominal y decidir sobre manejo quirúrgico o no quirúrgico. La minuciosidad de la historia y la perfección del examen físico son las mejores herramientas para sospechar e identificar correctamente las causas infrecuentes de dolor abdominal1-3. En términos más amplios, el dolor abdominal como síntoma de enfermedad o lesión puede ser "infrecuente" por una de cuatro razones2:

• Presentación atípica de una enfermedad intraabdominal común.
• Localización y otras características del dolor inesperadas, causadas por anomalías anatómicas o estructurales congénitas o adquiridas.
• Manifestación de una enfermedad principalmente extraperitoneal.
• Verdaderos desórdenes raros.

El dolor abdominal es con mayor frecuencia la principal queja del paciente con abdomen agudo. Aunque la mayoría de los órganos intraabdominales son insensibles a muchas formas de estimulación, ellos responden a distensión, alargamiento, tracción, compresión y torsión. La isquemia y la inflamación también estimulan la respuesta neuronal visceral, pero sólo hasta que el proceso visceral se hace transmural e inflama el peritoneo parietal el dolor se localiza al área afectada1.

El diagnóstico y tratamiento de los pacientes con dolor abdominal representa uno de los grandes retos para el cirujano y su manejo requiere habilidad clínica y experiencia. Se ha dicho que "diagnosticamos lo que buscamos, y buscamos lo que conocemos". En orden a evaluar apropiadamente los pacientes con molestias abdominales, se debe familiarizar con la naturaleza de las enfermedades que lo afectan y el patrón o comportamiento que sigue este proceso1.

Considerando que la mayoría de los pacientes con una causa identificable de dolor abdominal tiene una enfermedad común, la investigación de una causa infrecuente de dolor abdominal debe hacerse en presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos2:

• Visitas repetidas al servicio de urgencias por la misma queja principal sin diagnóstico definitivo.

• Paciente que aparenta enfermedad con hallazgos mínimos o inespecíficos en el examen abdominal.

• Dolor abdominal fuera de proporción en relación con el examen físico.

• Síntomas o signos constitucionales o extraperitoneales.

• Inmunocompromiso (diabetes, VIH, neoplasia, terapia inmunosupresora).

• Edad avanzada.

El dolor sobre el cuadrante superior izquierdo en ausencia de trauma es menos frecuente como causa de consulta que el dolor que se presenta en otra parte del abdomen. La principal preocupación cuando consulta un paciente con dolor no traumático en el cuadrante superior izquierdo es descartar catástrofes vasculares y problemas relacionados con el bazo. Cuando se considera el uso de imágenes, la presencia de dolor localizado ayuda a dirigir la selección del estudio; la tomografía computarizada (TAC) es el método más útil para aclarar al diagnóstico1, 3, 4.

Hasta principios del siglo XX poco se conocía acerca del papel fisiológico del bazo. Hipócrates pensaba que el bazo "drenaba la parte acuosa de la comida del estómago", Aristóteles creía que no tenía función vital y Galeno lo describió como "el órgano de misterio". Luego se creyó que el bazo era la fuente de la melancolía, teoría que persistió por más de mil años, y los babilonios y antiguos judíos desarrollaron la noción del papel del bazo en la risa, porque se creía que la risa era un proceso purificador. La imagen global del bazo, sin embargo, era la de un órgano no esencial que podía ser removido sin efectos adversos. Casi dos milenios más tarde, a finales del sigo XIX, un famoso fisiólogo francés anotó, "Ahora llegamos al bazo; de él no sabemos nada"4-9.

Ruptura espontánea del bazo

La ruptura espontánea del bazo es un evento raro pero potencialmente letal, que ha sido asociado a enfermedades infecciosas como malaria (la causa más frecuente en el mundo), mononucleosis (segunda causa), vih, hepatitis A y citomegalovirus, entre otros4, 10-17. Confrontar a un paciente previamente sano que se presenta por lipotimia e hipotensión y que no responde a la reanimación con líquidos endovenosos, es un problema en un servicio de urgencias12. Un alto índice de sospecha y conciencia de la existencia de esta entidad evitará las demoras en el diagnóstico y permitirá instituir tempranamente el tratamiento apropiado, disminuyendo así la morbilidad y mortalidad asociadas10, 17, 18.

Se han considerado tres mecanismos en la ruptura del bazo normal y del bazo aumentado de tamaño13, 15:

• Lesión local como punto de debilidad.
• Aumento de tensión debido a hiperplasia y congestión.
• Compresión por la musculatura abdominal.

 

Recientemente se ha pensado que la ruptura esplénica tardía es realmente el reconocimiento tardío de una lesión esplénica, y no es clara su relación fisiopatológica con hematoma subcapsular11, 14, 18-21. La ausencia de historia de trauma oscurece y demora el diagnóstico. La ruptura esplénica es tres veces más frecuente en el hombre que en la mujer, y los pacientes más comúnmente se encuentran en la tercera década de la vida (rango 14 a 72 años)10, 20. El 50% de las rupturas esplénicas tardías ocurre en la primera semana después del trauma inicial, un 25% adicional en la segunda semana, y se ha informado que el 95% de los casos se presenta en los primeros 12 días14, 20, 21.

En el momento de la ruptura esplénica los pacientes se quejan de dolor abdominal severo de inicio súbito, que puede ser difuso o localizado, con o sin defensa o irritación peritoneal, signos clínicos compatibles con catástrofe abdominal2, 10-11, 13, 14, 20. Puede acompañarse de signos de Kehr (dolor en hombro ipsilateral) y de Ballance (matidez cambiante en flanco derecho y matidez fija en flanco izquierdo, indicando gran cantidad de sangre libre junto con un gran hematoma periesplénico)4, 13, 20, 22. Adicionalmente pueden presentarse hipotensión, taquicardia, palidez, náusea, vómito, distensión abdominal, disminución del peristaltismo, dolor inguinal izquierdo y dolor torácico izquierdo de tipo pleurítico10, 12, 20.

Los exámenes de laboratorio muestran descenso de la hemoglobina y leucocitosis con predominio de linfocitos10, 18, 20. En el pasado la radiografía simple de abdomen fue una ayuda diagnóstica importante: los signos sugestivos incluyen aumento de la densidad en el cuadrante superior izquierdo, elevación del hemidiafragma izquierdo, desplazamiento del estómago hacia la derecha, evidencia de líquido libre entre las asas intestinales y desplazamiento medial del colon3, 4, 20. Afortunadamente se han desarrollado pruebas diagnósticas más exactas, entre las que se incluyen la angiografía y la gamagrafía. Hoy en día la ecografía ayuda a hacer un diagnóstico rápido en el servicio de urgencias, buscando líquido libre intraperitoneal o anormalidades en la silueta esplénica como aumento del tamaño, contornos irregulares o colecciones. En el paciente estable se puede esperar la confirmación diagnóstica mediante TAC abdominal, mientras en el paciente hemodinámicamente inestable con sospecha de lesión esplénica, el lavado peritoneal detecta rápidamente y con alta sensibilidad sangre intraperitoneal libre3, 4, 10, 12, 14, 18-20, 23-25.

El paciente hemodinámicamente inestable con evidencia de irritación peritoneal amerita laparotomía de urgencia10, 26. Después de hacer el diagnóstico, la esplenectomía ha sido el tratamiento estándar; sin embargo, con el deseo de preservar la función inmunológica del bazo, los procedimientos quirúrgicos más conservadores como la esplenorrafia y la embolización de la arteria esplénica, e incluso la observación, están ganando aceptación 4, 10, 11, 20, 21, 23-28. La mortalidad es mayor que en la ruptura esplénica inmediata postraumática (1%), quizá porque su diagnóstico es más difícil, y oscila entre la mortalidad de 10% en ruptura esplénica tardía y 30% en infección por virus de Esptein-Barr12, 20.

Absceso esplénico

Los abscesos esplénicos son infrecuentes (0,2% - 0,7%), sobre todo desde el desarrollo de la antibioticoterapia29-33. Los abscesos esplénicos generalmente son múltiples, aunque puede encontrarse uno solo34-37. Antes de la era antibiótica, 10% de todos los casos de abscesos esplénicos eran debidos a endocarditis bacteriana, y aunque sigue siendo una causa importante, actualmente la mayoría de pacientes tienen condiciones asociadas a alteración en la respuesta inmune, como uso de drogas intravenosas, sida y unidades de cuidado intensivo, o extensión de un proceso piógeno de un órgano intraabdominal adyacente. El 80% de los abscesos diagnosticados se presentó junto con infecciones sistémicas, con los siguientes orígenes: otitis, mastoiditis, amigdalitis, parotiditis supurativa, infección cutánea, absceso pulmonar, apendicitis, diverticulitis, colecistitis y osteomielitis4, 22, 29-33, 36-41.

Además, en los últimos años se ha visto cambio en los gérmenes, identificando con creciente frecuencia hongos, especialmente Candida, y anaerobios, aunque Staphylococcus, Streptococcus y Salmonella se siguen encontrando en aproximadamente la mitad de los cultivos (25% son polimicrobianos), y no se deben olvidar los Gram negativos, como E. coli. Particularmente pacientes con sida tienen abscesos causados por Mycobacterium tuberculosis o avium-intracellulare, Pneumocystis carinii o Toxoplasma, entre otros4, 29, 30, 32, 35, 37-40, 42, 43.

Es una patología más frecuente entre hombres (relación 2:1) y la edad promedio de aparición es 41 años (rango 6-92 años). Se ha descrito sobre todo en población de raza blanca (61-67%), asiática (18%) y negros (4-25%) comparado con latinos (4%)30, 39. Los abscesos son más frecuentes en pacientes con padecimientos hemolíticos. El trauma contribuye un 15% de los casos, con una tendencia en aumento debido a las recomendaciones de manejo conservador en ruptura esplénica. Es interesante resaltar que existen referencias recientes de aparición de abscesos esplénicos después de escleroterapia para varices esofágicas y colangiopancreatografía endoscópica retrógrada29, 31, 37-39, 42-43.

Se debe tener alto índice de sospecha en pacientes con factores predisponentes, como infecciones sistémicas, enfermedades hemolíticas, traumatismos o síndrome febril prolongado. La mayoría de los pacientes se presentan con síntomas sutiles como fiebre alta (mayor de 39°C), escalofríos, dolor en hipocondrio izquierdo (inespecífico) o epigastrio, y signo de Kehr. Ocasionalmente se manifiesta como shock séptico, sobre todo en edades extremas. A la palpación abdominal puede encontrarse sensibilidad sobre el área esplénica, masa o abdomen agudo en caso de ruptura4, 29-33, 35-43.

Los estudios paraclínicos muestran leucocitosis con neutrofilia, granulaciones tóxicas y desviación a la izquierda con cayados; la fosfatasa alcalina puede elevarse. La radiografía de tórax es anormal en 50-80% de los casos y ayuda al mostrar desplazamiento de la burbuja gástrica, gas extraluminal o nivel hidroaéreo en el hipocondrio izquierdo, elevación del hemidiafragma, atelectasia del lóbulo inferior o derrame pleural ipsilateral3, 4, 29, 32, 36-37, 39. La ecografía abdominal tiene alta sensibilidad y especificidad y sirve para guiar el drenaje percutáneo2, 22, 37-39. La tomografía de abdomen da una imagen precisa y tiene la ventaja de localizar lesiones de menor tamaño. La resonancia magnética ha sido propuesta como de importancia en el diagnóstico de casos difíciles4, 22, 29, 32, 33, 37-39, 41.

La principal y más grave complicación es la ruptura a la cavidad peritoneal, pero también puede romperse a órganos vecinos, desarrollando fístulas al estómago o al colon; otras complicaciones incluyen fístula al tórax y empiema torácico35, 36, 39.

 

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