REVISTA DE CIRUGÍA

Indicaciones quirúrgicas

Anteriormente el tratamiento quirúrgico se reservaba para los pacientes que no respondían a la terapéutica médica y para aquellos que presentaban complicaciones. Este concepto ha cambiado, gracias a que los estudios de fisiología esofágica, permiten detectar los pacientes que no responderán a la terapia médica, y así ingresarlos en forma precoz a un protocolo quirúrgico2. Lo anterior aumenta las indicaciones quirúrgicas, como se describe más adelante. Si un enfermo con síntomas de erge no responde al tratamiento médico, debe sospecharse que los síntomas no dependen del reflujo. La terapéutica médica requiere modificación importante en los estilos de vida y disciplina para adherir al tratamiento; en contraste, el tratamiento quirúrgico ofrece un alivio completo y de larga duración, sin que los cambios en la forma de vida del enfermo deban ser exagerados22.

En un estudio realizado por Isolauri y colaboradores, se encontró que el costo total a 10 años del manejo médico de la enfermedad para un paciente es de us$11.500 con antagonistas H2 y de us$23.500 con omeprazole, mientras que el costo de la cirugía laparoscópica antirreflujo es de us$4.1004.

Thadeus y cols.23, demostraron una mejor calidad de vida luego de cirugía laparoscópica que con manejo médico por largos períodos de tiempo. Si se analiza la variable costo, se encuentra que la cirugía endoscópica es mucho menos costosa que el tratamiento médico continuo, e igualmente, encontramos que la calidad de vida es superior en un paciente operado que en otro que debe tomar medicamentos para frenar su reflujo durante toda su vida. Todo esto es más notorio al retomar el concepto de que la erge es crónica e incurable, puesto que los mecanismos de producción de la misma son defectos anatómicos y fisiológicos para los cuales no existe una opción de corrección permanente con sólo medicamentos24.

  

Sólo la cirugía ofrece corrección permanente de las causas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico2

Las indicaciones para cirugía son:

Pacientes con requerimientos progresivos de medicamentos para controlar sus síntomas1,22.

• Pacientes jóvenes que requieren tratamiento médico a largo plazo25.

• Pacientes que no pueden adherir a un tratamiento médico por sus costos o efectos secundarios1,22.

• Pacientes que no cumplen con la terapia médica1,22.

• Pacientes con esofagitis severa o en riesgo de desarrollar complicaciones1,22.

• Pacientes con esofagitis leve y con eei mecánicamente deficiente1,22.

• Pacientes con hernia hiatal grande, sintomática y con reflujo comprobado1.

• Pacientes con complicaciones a pesar del tratamiento médico (ulceración, estrechez o síntomas pulmonares severos)1.

• Pacientes con esófago de Barrett y displasia que no mejora con el tratamiento26.

• Pacientes con síntomas respiratorios como aspiración, neumonía recurrente y laringitis crónica, en quienes la pHmetría demuestra que existe erge1,27.

Evaluación preoperatoria

A fin de planear de manera apropiada la operación, es necesaria una evaluación adecuada y completa, cuyos objetivos son:

• Diagnosticar lesiones del esófago y estómago y duodeno.
• Medir la intensidad del reflujo y establecer si existen consecuencias derivadas de él.
• Definir la anatomía.

Endoscopia

Permite la visualización directa de la mucosa esofágica, con lo cual se excluye la presencia de otro tipo de lesiones, verifica el grado de esofagitis existente y ayuda en la toma de biopsias con el fin de descartar el esófago de Barrett2,22, foto 1.

Foto 1. Endoscopia digestiva alta tomada de un paciente de
vime. Se demuestra la presencia de estenosis y úlceras
en  esófago distal (esofagitis grado IV).

 

Serie esofagogastroduodenal

Define la anatomía del esófago distal y el cardias, así como la relación de éste con el hiato diafragmático. Permite clasificar el grado de reflujo, ayuda a determinar las zonas de estenosis y definir la existencia de un esófago corto. Si se realizan exposiciones en posición de pies y existe una hernia hiatal, muestra si ésta reduce al abdomen, lo que para muchos es importante como método de evaluación prequirúrgico laparoscópico, ya que si la hernia no reduce, el manejo laparoscópico de la misma puede ser complicado2,22,23.

Manometría

Con su desarrollo se logró un mejor entendimiento de la fisiología esofágica. Determina la presión del eei y valora la motilidad esofágica. Está indicada en la valoración inicial de los pacientes con síntomas por erge complicada que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente. Igualmente, sirve para el diagnóstico de otras patologías esofágicas (trastornos primarios y secundarios del esófago).

La manometría ayuda a decidir, en un momento dado, el tipo de procedimiento quirúrgico pues las funduplicaturas completas se realizan en pacientes con motilidad normal y las incompletas o parciales en pacientes con trastornos de la misma2,22,23.

pHmetría

Está indicada en personas con síntomas atípicos de erge, o cuando existen dudas de rge de ácido. Se realiza por medio de 2 electrodos, uno ubicado a 5 cm por el borde superior del eei (canal 1) y el otro electrodo a 15 cm (canal 2). Este procedimiento cuantifica el tiempo real de exposición de la mucosa esofágica al jugo gástrico, mide la capacidad del esófago para arrastrar el ácido refluido, y permite correlacionar la exposición ácida con los síntomas del paciente2,22,23,28.

Gamagrafía

Se realiza con Tc99M y permite la valoración objetiva dinámica del reflujo para clasificar sus diferentes grados de severidad pero no es utilizada en forma rutinaria por todos los grupos que manejan esta patología3,29.

Bilitec 2000

Es un sistema desarrollado por Bechii9,47, en el cual un electrodo sensor de fibra óptica que sirve para la monitoría circadiana del reflujo duodenogastroesofágico. Su medida está basada en la detección espectrofotométrica de la bilirrubina. Se usa un electrodo en esófago distal o estómago proximal, asociado a pHmetría de 24 horas; la prueba es positiva cuando las lecturas son mayores de 0,25 unidades de absorbancia. Está indicada en pacientes sintomáticos, hiperplasia foveolar, síndromes posgastrectomía, colecistectomía y esofagitis. Actualmente es el mejor método para detectar reflujo duodenogastroesofágico9,47.

Técnica quirúrgica

Hoy la técnica más frecuente es una modificación de la funduplicatura de 3600 descrita por Nissen en 1956, en la cual se utiliza la pared posterior del fundus gástrico y se ligan los vasos cortos del esófago33.

En 1965, Rossetti propuso una modificación a la técnica de Nissen, la cual consiste en la no-ligadura de los vasos gástricos cortos y el aprovechamiento máximo de la superficie anterior del estómago22.

En la actualidad se discute si este tipo de variante lleva o no a que se presente un mayor grado de disfagia posoperatoria. Lo cierto es que controla los síntomas del reflujo de igual forma que lo hace el Nissen tradicional22,30,32.

Cuando se comprendieron mejor los mecanismos de la competencia cardioesofágica apareció el "Nissen flojo" como una alternativa para evitar o disminuir la disfagia. Este concepto fue promovido por Donahue y colaboradores29. Es una variante técnica en la que se ligan los vasos gástricos cortos, y se toma la pared posterior del estómago por medio de la disección del ligamento gástrico posterior, lo que hace que la funduplicatura sea laxa y floja, evitando así la disfagia29.

El método quirúrgico de Nissen es el procedimiento más adecuado para el promedio de pacientes con erge y peristaltismo esofágico normal31.

En el año 1963 André Toupet describió una funduplicatura parcial posterior, en la cual, a diferencia de la técnica de Nissen, los bordes del estómago se fijan a la pared anterior del esófago y no entre sí, dejando una espacio esofágico anterior (funduplicatura de 2400-2700)32. En esta técnica se cierra el hiato y se fijan los bordes de la funduplicatura a los pilares del diafragma, diferente a lo descrito por Guater y colaboradores, en la que la funduplicatura se fija a la superficie inferior de un hiato cerrado33.

El problema de estas plicaturas parciales y su fijación al diafragma reside en que necesariamente dentro del proceso normal digestivo, la unión esofagogástrica debe ascender y descender, y al estar fija, se presentan síntomas digestivos como hipo y síndrome del globo de gas34.

Otra variante técnica es la que realiza Fekete, similar a la de Toupet, pero sin fijación a las cruras42. Lo anterior disminuye la dificultad para la salida de gas. Dicho procedimiento es preferido para pacientes con erge y ausencia o deficiencia del peristaltismo esofágico30,35,42.

En 1962, Dor y colaboradores publicaron los resultados de una funduplicatura anterior, la cual cubre la superficie anterior del esófago distal, fijándola a los bordes del diafragma35. Este procedimiento se recomienda como una variante de cirugía antirreflujo después de una esofagomiotomía de Heller, ya que el fondo del estómago cubre la mucosa expuesta del esófago35, figura 3.

Fig. 3. Esquema de la cirugías antirreflujo más frecuente.  La parte central de todas las figuras (color café) corresponde al esófago, y la otra parte (curuba) al colgajo empleado.  en la parte superior izquierda se ve el diseño de un toupet, en la superior derecha un Nissen-Rosseti (con pared anterior).  en la inferior izquierda, el clásico Nissen (con pared posterior) y en la inferior derecha un parche anterior.

Una técnica que se debe tener en cuenta es la gastroplastia de Collins36, que consiste en un alargamiento del esófago a expensas de la curvatura menor del estómago, creando un neoesófago con estómago tubulizado. Lo anterior se asocia a una funduplicatura para tratar acortamientos esofágicos36,48.

Otra técnica quirúrgica utilizada con menor frecuencia es el procedimiento de Belsey Marck IV, descrita por Skinner y Belsey37. El procedimiento consiste en una funduplicatura de 2700 mediante invaginación progresiva del esófago bajo el estómago. Es la operación preferida después de una miotomía esofágica practicada por vía torácica o en reintervenciones37.

La gastropexia de Hill es otra de las variantes antirreflujo38,39. Ésta consiste en imbricar la superficie anterior y posterior de la curvatura menor sobre el esófago distal, calibrar la unión gastroesofágica y fijar dicha unión a la fascia preaórtica38,39.

 

Técnicas de invasión mínima

La historia de la cirugía esofágica laparoscópica es breve, cumpliendo apenas diez años, desde que Dallemagne y cols describieron una funduplicatura laparoscópica40. Este tipo de abordaje se ha hecho cada vez más popular, siendo en la actualidad utilizado de elección en casi todos los centros a escala mundial. Es la segunda cirugía laparoscópica más realizada en la práctica quirúrgica actual luego de la colecistectomía40.

Las únicas contraindicaciones para el manejo laparoscópico de los pacientes con erge patológico son los problemas con los anestésicos y las alteraciones de la coagulación. La experiencia ha mostrado ciertas dificultades en pacientes con segmentos hepáticos izquierdos prominentes, obesidad mórbida, cirugía gastrointestinal alta previa y pacientes con hernias paraesofágicas grandes, lo cual ha sido superado gracias a la experiencia de la mayoría de los grupos del mundo42.

La técnica laparoscópica para la funduplicatura tipo Nissen, incluye42:

1. Disección crural, identificación y preservación de ambos nervios vagos, incluyendo la rama hepática. Foto 2.

Foto 2. Disección de la membrana freno esofágica y de los pilares diafragmáticos (fotos
tomadas del video original de la cirugía en una paciente nuestra – sistema de captura ati).

2. Disección circunferencial del esófago. Foto 3.

3. Calibración y cierre de las cruras. Foto 3.

Foto 3. Disección de los pilares y circunferencial del esófago con la calibración de los pilares
(fotos tomadas del video original de la cirugía en una paciente nuestra – sistema de captura ati).

4. Movilización fúndica con división o no de los vasos gástricos cortos.

5. Creación de una funduplicatura anterior y posterior sobre el esófago. Foto 4.

Foto 4. Nissen flojo terminado. En éste utilizamos pared posterior de estómago,
sin ligadura de vasos gástricos cortos (fotos tomadas del video original de la
 cirugía en una paciente nuestra -sistema de captura ATI)

 

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