ARTÍCULO  ORIGINALES

 

COMPLICACIONES DE COLECISTITIS AGUDA

EN PACIENTES OPERADOS DE URGENCIA

 

VOLUMEN 23 No. 1 ENERO - MARZO  2008  

 

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Discusión

 

La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la colelitiasis y su tratamiento se realiza básicamente con la colecistectomía. No existe la menor duda de que la colecistitis es una entidad muy común en nuestro medio, causante de numerosas consultas a los servicios de urgencias.(3)

 

La colecistitis aguda calculosa es más frecuente en mujeres que en hombres (con una relación de 3 a 1 hasta los 50 años y luego es de 1,5 a 1, aproximadamente) (4, 5); sin embargo, como se había descrito previamente, es mayor la frecuencia de complicaciones en los hombres, (3, 6) Respecto a la edad, los pacientes identificados son similares a los de otros autores (5, 7, 8), pero no se encontró relación con la presencia de complicaciones como en otros casos.(3, 6, 9)

 

La mayoría de los pacientes tienen síntomas atribuibles a la vesícula biliar antes de las manifestaciones de la colecistitis aguda, aunque 20% a 40% de las personas con colelitiasis son asintomáticas.(4) Quienes consultan, generalmente, refieren cuadros de cólico biliar e intolerancia a las comidas grasas. Entre 50% y 70% pueden presentar vómito, diarrea o fiebre.(1, 9) En el presente estudio todos los pacientes refirieron dolor abdominal, convirtiéndose en el principal motivo de consulta, pero sólo se encontró asociación estadística de complicaciones de colecistitis con el vómito.

 

La presentación clínica puede variar y el diagnóstico clínico de las diferentes presentaciones no siempre es específico.(8) Se ha descrito que no hay signos clínicos o hallazgos de laboratorio de suficiente peso para establecer o excluir el diagnóstico de colecistitis aguda, aunque las posibles excepciones son el signo de Murphy (likelihood ratio –LR– positivo de 2,8) y el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen (LR negativo de 0,4).(10) Sin embargo, la combinación de signos y síntomas y de exámenes de laboratorio aumenta la probabilidad de detectar que un paciente presenta colecistitis aguda.

 

En teoría, el grado de obstrucción del cístico y el tiempo de duración de la misma son los dos factores que determinan la gravedad del cuadro clínico.(11-13) Si la obstrucción no desaparece, la inflamación y la distensión comprometen la irrigación sanguínea, lo cual ocasiona isquemia, necrosis y perforación vesicular en menos de 5% de los pacientes.(1, 2). Por el contrario, en el estudio no se encontró una relación significativa entre el número de días de síntomas, según el relato del paciente de su enfermedad actual, con el hallazgo de complicaciones de colecistitis.

 

Durante muchos años se recomendó la conducta de hospitalizar al paciente, tratarlo médicamente para disminuir la reacción inflamatoria y darle de alta, para que retornara seis o diez semanas después para la cirugía electiva. A finales de los años 70 se confirmó mediante estudios que la morbimortalidad para los pacientes operados dentro de los cuatro días siguientes al inicio del cuadro agudo no era diferente a la de los pacientes con cirugía tardía(6,7,13,14), y con el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica, a partir de 1990 aumentó la frecuencia de este procedimiento(4,5,8,15), puesto que ha mostrado ventajas en la reducción de morbilidad operatoria, estancia hospitalaria y costos.

 

Hoy en día, 15% a 20% de todas las colecistectomías se realizan por colecistitis aguda.(1) Una tercera parte de todos los pacientes tienen evidencia clínica o patológica de colecistitis previas. Cerca del 90% de las vesículas biliares extirpadas durante un cuadro agudo presentan hallazgos histológicos de inflamación crónica.(8)  

 

Al analizar los hallazgos operatorios en este grupo de pacientes, se encontró, como se esperaba, que el más frecuente fue la presencia de cálculos en el interior de la vesícula, únicos o múltiples, ya que es un hecho conocido que la principal etiología de la colecistitis son los cálculos. La complicación más frecuente fue el hidrocolecisto, seguido por el piocolecisto, que concure da con otras publicaciones(5, 7), y sigue siendo frecuente la gangrena vesicular.(6, 8, 14) El bajo porcentaje de pancreatitis en este grupo (menos de 1%) se explica por los protocolos seguidos en la Clínica Rafael Uribe Uribe, en el cual los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda son hospitalizados para ser operados posteriormente de manera electiva (antes del egreso del paciente) una vez se haya resuelto la pancreatitis. No se registraron muertes, mientras en otras publicaciones se han descrito en 15% a 20% de los pacientes con complicaciones.(3, 14)

 


 

Complications of acute cholecystitis in patients undergoing emergency operation

 

Abstract

 

Introduction: Acute cholecysyitis is the second cause of acute abdomen worldwide, and multiple studies have been conducted on the clinical findings pertinent to its prompt diagnosis and the prevention of complications. Our objective was the categorization of patients that underwent emergency operation towards identifying factors associated with complications.

 

Materials and methods. Clinical records of patients operated on at Clínica Rafael Uribe (Cali, Colombia) in the period July 1 and December 31, 2007, were studied. Age, gender, days of symptomatology, number of previous medical consultations, symptoms, operative findings, and complications were recorded. Statistical analysis included central trends, analysis of association by odds ratio and logistic regression.

 

Results. The population study included 108 patients that underwent emergency operation, the majority women (66.7%). More complications developed in men (55.5%) in the age group 61 to 70 years. Pain was the reason for consultation in all patients, and vomiting appeared as the only symptom statistically associated with complications. No relationship was found between the rate of complications and the greater number of previous consultations.

 

Discussion. We cannot state that there is relationship between the time period of the present illness, neither with the number of previous consultations and the risk of developing complications of acute cholecystitis. It is recommended that all patients be operated on at the first emergency service visit, and that antibiotic therapy be started on admission because of the high rate of complications in this group of patients.

 

Key words: cholecystitis acute, cholelithiasis, complications, cholecystectomy.

 


 

Referencias

 

1. PATIÑO JF. Colecistitis aguda. p. 732-5. Disponible en: http://www.fepafem. org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_Gastrointestinales/ Colecistitis_aguda.pdf Fecha de descarga: 9 de marzo de 2008.

 

2. Formas clínicas y tratamiento. Colecistitis “aguda”. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Guias/ viaBiliar/IV-formas3 Fecha de descarga: 9 de marzo de 2008.

 

3. SERRANO M, CADENA H, CONTRERAS L, VILLAR L, REYES W. Abdomen agudo. En: ASCOFAME. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Bogotá: Editorial Carrera Séptima; 1998.

 

4. URBACH D, STUKEL T. Rate of elective cholecystectomy and the incidence of severe gallstone disease. CMAJ 2005; 172:1015-9.

 

5. The southern surgeons club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Eng J Med. 1991; 324:1073-8.

 

6. BEJARANO M. ¿Podemos predecir la necrosis vesicular? Rev Colom Cir. 2003; 18:203-10.

 

7. ROSLIN, JOEL y SINNER, MICHAEL. Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático. Tomo II. cap. 29 págs. 1409-1441. En: Schwartz Seymour; Shires, Tom y Spencer, Frank. Principios de cirugía. 6ª edición. México: Interamericana - McGraw-Hill. 1995.

 

8. LAM CM, YUEN A, CHIK B, WAI A, FAN S. Variations in the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Arch Surg. 2005; 140:1084-8.

 

9. BEJARANO M. Utilidad de los factores predictores de coledocolitiasis en pacientes operados en la Clínica Rafael Uribe Uribe. Rev Colom Cir. 2003; 18:73-83.

 

10. TROWBRIDGE R, RUTKOWSKI N, SHOJANIA K. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003; 289:80-6.

 

11. MCSHERRY C. Cholecystectomy: the gold standard. Am J Surg. 1989; 158:174-8.

 

12. MULLET E. Cirugía de la vesícula y vías biliares: su evaluación en el hospital de Caldas. Rev Colom Cir. 1994; 9:26-8.

 

13. PIMENTEL A, PALMIERI A, MENDOZA L, ZURITA N. Colecistectomía ambulatoria por minilaparotomía. Rev Colom Cir. 1995; 10:163-6.

 

14. GADACZ T. Colelitiasis y colecistitis. En: Shackelford ZG, editor. Cirugía del aparato digestivo. Tercera edición. Buenos Aires: Panamericana; 1993. p. 209-21.

 

15. LEGORRETA A, SILBER J, CONSTANTINO G, KOBYLINSKI R, ZATS S. Increased cholecystectomy rate after the introduction of  laparoscopic cholecystectomy. JAMA. 1993; 270:1429-32.

 

Correspondencia:

MÓNICA BEJARANO, MD., MSc.

Correo electrónico: monicirugia@telesat.com.co

Cali, Colombia

 

 

 

 

 

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