ARTICULO ORIGINAL

 

ESTADO ACTUAL DE LA FORMACIÓN DE RESIDENTES

DE CIRUGÍA GENERAL EN COLOMBIA

 

VOLUMEN 21 No. 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2006

 

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Marco teórico

 

“Algo que todos los cirujanos tenemos en común, es el proceso de formación que llamamos residencia, en este tiempo ocurre un crecimiento exponencial tanto en la técnica quirúrgica como la parte intelectual, que es inigualable en nuestra carrera profesional”. Con estas palabras de Jon B. Morris, del Departamento de Cirugía de la Universidad de Pensilvania, inicia la discusión sobre la educación quirúrgica en el nuevo milenio, publicado en las Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica de 2004 (7).

 

El permanente cambio en la tecnología y el descubrimiento de nuevas terapéuticas nos obliga a una actualización periódica, pues es indudable que la medicina dentro de medio siglo será muy diferente de la actual; esto también se aplica a la forma de enseñar medicina, y en nuestro caso cirugía, pues no se puede pretender exigir de los residentes lo que era dogma hace 30 años.

 

Esto nos hace pensar de que tal vez no hemos dedicado suficiente atención a esta parte tan crucial de nuestra vida profesional, y que la educación académica del residente de cirugía se ha visto menospreciada y cada día más postergada por la alta carga de labores asistenciales y las largas jornadas en hospitales, que en muchos casos no son parte de su función como especialista en formación.

 

No existe duda de la influencia del sistema de educación quirúrgica norteamericana en Colombia, basada en las recomendaciones hechas hace casi un siglo por Abraham Flexner, publicadas por la Fundación Carnegie (9). Según referencias históricas, Flexner aunque no era médico, su filosofía como educador se vio influenciada por su formación en la Universidad Johns Hopkins en Baltimore. Flexner, junto con otros, incluyendo a William S. Halsted, quien había visitado al gran cirujano y músico alemán Theodor Billroth y muy probablemente tuvo acceso al libro de Billroth Las ciencias médicas en las universidades alemanas, el cual influye su postulado sobre el modelo de educación en cirugía. En ese momento Flexner se dirigió a la Fundación Rockefeller. (gracias a su apoyo surge la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle), donde encontró los fondos necesarios para implementar sus teorías en educación médica; teorías que hemos acogido ávidamente dada la constante necesidad de renovación y que fueron desplazando a los modelos franceses que reinaron a principios del siglo pasado (10). Por esta razón y teniendo en cuenta los modelos de educación que hemos acogido, vale la pena describir su evolución y los motivos de cambio en las últimas décadas.

 

Fueron los norteamericanos los que introdujeron conceptos de los que éramos ajenos hasta hace poco, en lo relacionado con formación de organizaciones para acreditación y reacreditación, establecimiento de estándares de calidad con procesos sistemáticos de evaluación, tiempo y recursos dedicados a la investigación y a la adquisición de habilidades fuera del quirófano, horas a la semana cumplidas por el residente, teniendo mayor énfasis en la formación académica, con tiempos y lugares establecidos por ley dedicados sólo para esta función, causando una disminución sistemática del error, optimizando la seguridad del paciente y la comodidad del residente. Es precisamente esta labor desarrollada en otros países la que nos obliga a reflexionar sobre la calidad de los programas con que actualmente contamos en nuestro país.

 

La formación de residentes de cirugía ha cambiado en los últimos siglos, pasando por los cirujanos barberos, seguido de aprendices que acompañaban a un cirujano por un número inespecífico de años, hasta que éste consideraba que ya estaban aptos para su práctica independiente, modelo ampliamente usado por los hospitales en el siglo XIX, y criticado por Halsted en su conferencia “The training of the surgeon” expuesta en Yale en 1904; estos estudiantes a menudo no recibían el tiempo de entrenamiento adecuado, ni la formación académica suficiente para hacerse buenos cirujanos (11).

 

William S. Halsted promovió gran parte del sistema de residencia que actualmente conocemos, incluyendo un período específico de duración, un sistema piramidal de promoción, y un estilo de vida restrictivo, hasta el punto en el que, inicialmente los residentes eran fuertemente desanimados de realizar otras actividades, incluyendo el matrimonio (12). Este sistema tuvo su auge en las décadas de los cuarenta y cincuenta, cuando la gran demanda generó modificaciones del sistema original de Halsted, con acortamiento de los períodos, un estilo de vida más flexible y aumentos salariales. Estos cambios guiaron la estructura de la residencia hasta julio de 1989 cuando se ponen en acción las leyes y regulaciones del Departamento de Salud del estado de Nueva York, más comúnmente conocidas como las regulaciones de Bell (5 años después de la muerte de la joven Libby Zion, “el florero de Llorente”) alterando el sistema de residencia con tanto impacto como alguna vez lo tuvo el modelo de Halsted (13).

 

Libby Zion era una joven de 18 años, hija de un reconocido columnista de un periódico de Nueva York, quien ingresó al servicio de urgencias de un hospital estatal en horas de la noche por un cuadro de fiebre, escalofrío, ansiedad y deshidratación importante. Fue valorada por un residente de primer año de cirugía, quien consultó el caso telefónicamente al docente de turno, considerando el cuadro compatible con un proceso viral, pero dada la fiebre alta y la deshidratación fue admitida en observación.

 

El reporte de la historia clínica mostró que después de la administración de meperidina y haloperidol, la paciente presentó deterioro progresivo, presentando nuevamente fiebre y un colapso cardiovascular que le produjo la muerte hacia las 6:30 de la mañana (13).

 

Esta tragedia resultó en una demanda de responsabilidad civil por mala práctica; su padre, indignado por este desenlace realizó investigaciones, contratando abogados, investigadores privados y personal médico para estudiar a fondo la causa de la muerte.

 

Dentro de las muchas preguntas que se generaron por causa de este evento, se cuestionó el conocimiento del residente acerca de las interacciones medicamentosas, ya que la paciente venía recibiendo, entre otros fenelzina, medicamento que está especialmente contraindicado con meperidina. También se puso en tela de juicio el tiempo dedicado a la atención de la joven, ya que el residente estaba a cargo de muchos otros pacientes y llevaba en ese momento 18 horas sin dormir. Además, las órdenes del docente habían sido consultadas por teléfono sin su evaluación presencial (14). Con las influencias de su padre, el caso fue llevado a juicio, donde no hubo cargos penales, pero sí se encontraron faltas en el sistema de residencia que hasta ese momento regía en el sistema educativo de Nueva York. Cinco recomendaciones fueron hechas por el jurado, tres de ellas no tan pertinentes en cuanto al sistema de residencia; la cuarta recomendación fue acerca de una supervisión más estrecha de los docentes; la última y en la que se hizo más énfasis, fue que los residentes deberían ser limitados en sus largas jornadas laborales (14).  

 

 

 

 

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