REVISIÓN DEL TEMA

 

ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO

 

VOLUMEN 21 No. 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2006

 

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Perforación intestinal

 

A pesar de que la perforación intestinal puede presentarse en cualquier grupo de edad, en los ancianos es más frecuente y letal. En efecto, su mortalidad en la población general es de 10% en contraste con la población geriátrica que se incrementa en 30% (54).

 

Uno de los factores asociados con una mayor mortalidad es el retraso en el diagnóstico, así una demora de doce horas en la realización del diagnóstico puede aumentar la mortalidad al doble y después de pasadas 24 horas en ocho veces.

 

Dentro de las causas de perforación intestinal más frecuentes están la perforación de úlceras gástricas y duodenales, de divertículos colónicos y neoplasias (55).

 

Por otro lado, el cuadro clínico se caracteriza en su inicio por dolor abdominal agudo y severo, como también por taquicardia y taquipnea; posteriormente el paciente puede presentar hipotensión y fiebre.

 

Sin embargo, el cuadro clínico en ancianos puede ser poco específico y manifestarse con confusión, inquietud motora, distensión abdominal o una caída, y en efecto los pacientes con demencia pueden no desarrollar síntomas ni presentar hallazgos llamativos al examen físico.

 

En consecuencia, estos pacientes tienen una mayor probabilidad de ser diagnosticados en forma tardía y de morir.

 

En cuanto al diagnóstico, éste se basa en la presencia de aire en la cavidad peritoneal por medio de los estudios imaginológicos. La radiografía de tórax en posición de pie permite identificar aproximadamente 70% de los casos de neumoperitoneo. Sin embargo, este porcentaje depende de la ubicación de la perforación, puesto que es mayor para las perforaciones proximales (gastroduodenales=69%), que para las distales (intestino grueso=37%) (56).

 

Dolor abdominal obstructivo

 

La obstrucción intestinal es una de las causas más frecuentes de dolor abdominal en ancianos; su frecuencia oscila entre 12 a 25% y ocupa el segundo puesto en orden de frecuencia después de la enfermedad de la vía biliar como indicación para cirugía abdominal de urgencia (4).

 

El dolor abdominal obstructivo se produce por múltiples causas que dependen del sitio de origen de la obstrucción y se divide en: obstrucción de origen parietal, luminal o por compresión extrínseca.

 

Dentro de las lesiones que comprometen la pared intestinal están: los divertículos, el cáncer y las colitis isquémicas, entre otras. En las afecciones que ocluyen el lumen intestinal se tienen: los fecalomas y los bezoares, y en la obstrucción por compresión extrínseca se encuentran: los vólvulos, las bridas, las invaginaciones y las hernias.

 

En los pacientes ancianos las causas más frecuentes de este síndrome son: las hernias de la pared abdominal, las adherencias o bridas en el caso de la oclusión del intestino delgado y el cáncer de colon en las del intestino grueso. En cuanto a las hernias de la pared abdominal, éstas son frecuentes en esta edad como resultado de los cambios del envejecimiento en la composición del colágeno y elastina que llevan a pérdida del tono muscular, y por otro lado, debido a la presencia de condiciones que aumentan la presión intraabdominal como los cuadros de obstrucción urinaria, estreñimiento y de tos por EPOC. Respecto a su detección en estos pacientes es importante puesto que tienen alta probabilidad de desarrollar estrangulación e infarto intestinal (57).

 

Las bridas son la primera causa de obstrucción intestinal en el paciente joven, aunque en los ancianos son desplazadas por las hernias; le sigue en orden de frecuencia los tumores de colon.

 

Por otra parte, la obstrucción del intestino delgado en el anciano se puede manifestar con dolor, vómitos y distensión abdominal. Sin embargo, en la obstrucción intestinal en general pueden estar ausentes los vómitos y la distensión abdominal, y al examen físico el dolor a la palpación y el incremento del peristaltismo. No obstante, ante la presencia de defensa abdominal y de irritación peritoneal se debe descartar una posible perforación o gangrena intestinal.

 

Otra causa de dolor abdominal obstructivo es el vólvulo localizado principalmente en el colon. Su frecuencia varía con base en las diferentes zonas geográficas y aunque su verdadera etiología es motivo de investigación; se sabe que factores como la inactividad física, el uso de medicamentos sedantes, el agrandamiento asintomático con dilatación e hipertrofia de la pared y la elongación del segmento afectado son factores que intervienen en su génesis. En cuanto a su localización, se afectan más el ciego y el sigmoide, en 75% de los casos, dado que el mesenterio en estos segmentos puede estar redundante y alargado; esto propicia que el intestino rote sobre sí mismo. Los síntomas pueden ser de presentación gradual e incluyen dolor tipo cólico, estreñimiento y vómitos. En efecto, el dolor localizado, la sensibilidad dolorosa y una masa mal definida a la palpación sugieren la posibilidad de la enfermedad. En el caso del vólvulo del sigmoides, éste puede resolverse durante la fase aguda con una colonoscopia si no existe compromiso vascular.

 

Por otro lado, el íleo biliar tiene una frecuencia hasta de 23% en este grupo poblacional. Su diagnóstico puede hacerse por la visualización del cálculo en la radiografía simple del abdomen, aunque la presencia de gas en el árbol biliar es un signo importante para el diagnóstico de esta afección, dado que la neumobilia acompaña con frecuencia a las fístulas enterobiliares; sin embargo, la colangitis causada por bacterias productoras de gas es otra causa que podría explicar la presencia de aire en las vías biliares (58).

 

Respecto al examen físico, éste debe realizarse en forma completa en todo paciente, en especial en aquellos con antecedentes de estreñimiento, cicatriz de laparotomía, dolor abdominal tipo cólico y vómitos. Además, es importante hacer una inspección de las regiones inguinales o crurales para descartar la presencia de hernias, como también buscar cicatrices quirúrgicas que pueden orientar hacia la posibilidad de adherencias o bridas. A la palpación puede encontrarse dolor, defensa abdominal o masa tumoral. El timpanismo abdominal aumentado y las características de los ruidos hidroaéreos pueden orientar en qué etapa evolutiva está la obstrucción.

 

 

El examen inicial para los pacientes con sospecha de obstrucción intestinal es una radiografía simple de abdomen, aunque este estudio imaginológico en la obstrucción intestinal baja es de poca utilidad porque su sensibilidad llega sólo al 49%; sin embargo, la serie de abdomen que incluye las tres proyecciones: de pie, acostado y lateral ofrece mayor información, permitiendo observar la distensión de asas y la presencia de los niveles hidroaéreos, aunque estos últimos en las fases iniciales de la patología pueden estar ausentes (figuras 3 y 4) (59).

 

En lo que respecta a la realización de la TAC abdominal, esta prueba diagnóstica es superior a la anterior porque tiene una sensibilidad entre 82 a 100% y especificidad de 70 a 94%; además, sus ventajas permiten determinar la localización y etiología de la obstrucción, mostrar la presencia de hernias que no se encuentran al examen físico y al mismo tiempo detectar causas de obstrucción intestinal poco frecuentes como la apendicitis aguda (60).

 

La realización de estudios de laboratorio como el hemograma, los electrolitos y los gases arteriales son de ayuda puesto que permiten conocer el estado hidroelectrolítico y ácido-base del anciano.

 

 

 

 

 

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