REVISIÓN DEL TEMA

 

ABDOMEN AGUDO EN EL ANCIANO

 

VOLUMEN 21 No. 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2006

 

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Clasificación del abdomen agudo

 

Debido al amplio espectro de posibilidades diagnósticas en los pacientes ancianos con abdomen agudo su valoración y manejo se convierte en todo un reto para el médico. Por esta razón y para hacer menos complicada esta tarea se clasificarán las diferentes presentaciones clínicas en cuatro síndromes de fácil reconocimiento (figura 1).

 

 

FUENTE: Dang C, Aguilera P, Dang A, Salem L. Acute abdominal pain: Four classifications can guide assessment and management. Geriatrics 2002; 57: 30-42. Diseño: Dr. Mauricio Ocampo; Dr. Adolfo González Hadad.

 

Dolor abdominal inflamatorio

 

Apendicitis

 

La causa más frecuente de abdomen agudo en las personas jóvenes es la apendicitis. Por el contrario, se ha encontrado que con la edad disminuye la frecuencia de esta afección debido a la atrofia del tejido linfoide y muscular que la envuelve, la disminución del riego sanguíneo, la infiltración grasa de la pared y al estrechamiento de la luz (29); no obstante, representa 5% de todas las causas de urgencias quirúrgicas abdominales en de esta población, y por ello continúa constituyendo un problema quirúrgico en particular debido a sus complicaciones producidas por perforación y peritonitis. De ahí la necesidad de realizar el diagnóstico y tratamiento en forma oportuna (30). La presentación clínica puede ser insidiosa, con síntomas más prolongados, presencia variable de fiebre, lo que influye en la obtención de la anamnesis y la realización del examen físico. En efecto, sólo 20% de los ancianos con apendicitis presentan los síntomas clásicos y los signos de fiebre, anorexia, dolor en la fosa iliaca derecha y leucocitosis (31).

 

 

Por esta razón, aproximadamente 50% de los ancianos con apendicitis al momento de la consulta tienen perforación de la misma (32). Todo esto contribuye no sólo al retraso en la realización del diagnóstico sino también al incremento de la morbilidad y la mortalidad posoperatoria (33).

 

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pero cuando existen dudas la realización del ultrasonido o de la TAC puede ser de ayuda. Otra herramienta que ha mejorado la evaluación de estos enfermos es la utilización cada vez más frecuente de los métodos laparoscópicos, los cuales permiten realizar el diagnóstico y tratamiento en forma más temprana (34).

 

Especial atención demandan los casos de infección de las vías urinarias por su alta frecuencia en ancianos y porque puede enmascarar el cuadro de apendicitis.

 

En efecto, la apendicitis suele ser interpretada como una infección urinaria debido a que si el proceso inflamatorio se encuentra contiguo al uréter o vejiga, éste puede producir hematuria o piuria; ésta última puede estar presente en el uroanálisis sin que tenga significancia clínica, lo cual se conoce como bacteriuria asintomática (35).

 

Por consiguiente, un anciano que se presenta con dolor abdominal, en el cual la relación entre la valoración abdominal y el examen de orina son pocos consistentes, es necesario reinterrogarlo y realizar una imagen diagnóstica que permita definir el plan terapéutico. Es importante anotar que una forma frecuente de presentación clínica de apendicitis en pacientes ancianos es la obstrucción intestinal como lo muestra Horattas en su publicación, donde 45% de los pacientes mayores de 70 años que tenían apendicitis se presentaron bajo la forma de obstrucción intestinal (31).

 

Colecistitis aguda

 

La patología de la vía biliar es la principal causa de consulta por dolor abdominal agudo y la primera indicación de cirugía abdominal en el anciano. Es así cómo en Estados Unidos se diagnostican cada año cerca de un millón de casos nuevos de colecistitis, de los cuales la tercera parte de los pacientes que requieren intervención quirúrgica son mayores de 70 años. En cuanto a su incidencia, ésta se incrementa de 8% en los pacientes menores de 40 años a 50% en los mayores de 70 años (36).

 

La alta susceptibilidad a la patología biliar que exhibe la población de ancianos es ocasionada por un incremento en la síntesis de colesterol y a una disminución en la producción de ácidos biliares debido a una actividad anormal de la 7 α-hidroxilasa, la cual promueve la conversión de colesterol a ácidos biliares (37).

 

Dentro de las complicaciones se ha encontrado que hasta 40% de los ancianos con enfermedad aguda tienen empiema, colecistitis gangrenosa, perforación libre a cavidad; además, 20% colecistitis enfisematosa que se presenta con frecuencia en pacientes diabéticos y hasta 15% tienen absceso hepático o subfrénico (38).

 

De los ancianos con colecistitis aguda, más de un tercio no tiene fiebre y la cuarta parte no presenta dolor abdominal. Sin embargo, cuando éste último se encuentra, con frecuencia se ubica en la región del epigastrio y en el cuadrante superior derecho, se irradia a la parte superior del dorso y habitualmente es de tipo sordo y no cólico. Si bien las náuseas y los vómitos son síntomas comunes, los signos de irritación peritoneal son raros.

 

En la valoración abdominal éstos pueden estar ausentes, aunque que se trate de una complicación grave. En cuanto al signo de Murphy, es de poca utilidad en ancianos, ya que tiene una sensibilidad de 48%; sin embargo, en la población general es mayor de 90% (39). Por otro lado, la tríada de Charcot, la cual consiste en dolor en el hipocondrio derecho, ictericia y fiebre está relacionada con colangitis aguda. Su asociación con los signos de hipotensión y confusión mental se conoce como péntada de Reynold, ésta es una presentación clínica típica en ancianos, especialmente en estadios tardíos y severos de la enfermedad.

 

La colangitis aguda supurada es una complicación con alta mortalidad. En 10% de los casos el anciano no presenta los síntomas clásicos de fiebre, ictericia, dolor, choque y depresión del sistema nervioso central. El procedimiento diagnóstico de elección es la ecografía de hígado y de vías biliares, la cual tiene buena sensibilidad diagnóstica para la colelitiasis, aunque resulta limitada en pacientes con inflamación aguda, por fortuna la mayoría; 90% de los casos de colecistitis es secundaria a colelitiasis (figura 2) (40).

 

 

El manejo de la colecistitis aguda y de sus complicaciones se inicia con una adecuada reanimación, analgesia, antibióticos y valoración por cirugía. Respecto al manejo analgésico para el dolor biliar, se pueden utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y opioides, aunque se prefieren los últimos dado que son más seguros por sus escasos efectos adversos sobre el tracto gastrointestinal, riñón y su gran efecto analgésico (41).

 

Por otra parte, 40% de los casos de abdomen agudo en mayores de 55 años requiere manejo quirúrgico de urgencia, el cual es debido a colecistitis aguda; a su vez, la mortalidad asociada con este procedimiento oscila entre 4 y 12% (42).

 

 

 

 

 

 

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