REVISTA DE CIRUGÍA 

REVISIÓN DE TEMAS

 

INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

 

M. SERRANO, MD, SCc.

 

Palabras clave: Infección, Herida quirúrgica, Factores de riesgo, Antibióticos profilácticos.

 

La infección de la herida quirúrgica es la causa más frecuente de infección nosocomial, y su incidencia depende de múltiplesfactores; como en todas las complicaciones quirúrgicas, son el resultado del desequilibrio entre factores de agresión y mecanismos de defensa.

 

Aunque los sistemas de clasificación han sido considerados eficaces para identificar las heridas con mayor riesgo de infección, no han tenido en cuenta otros factores de riesgo de inlección derivados del paciente, de la cirugía y de su medio ambiente. Se revisa el tema y se hace un recuento de los múltiples factores que intervienen en este proceso.

 

INTRODUCCIÓN

 

El proceso de cicatrización de una herida tiene 4 etapas; la primera es la de la inflamación que va desde el primero hasta el cuarto día; aquí se suceden múltiples acaecimientos, todos orientados a mantener la resistencia contra la invasión bacteriana.

 

En la mayoría de las heridas suturadas, la segunda etapa ocurre entre las 24 y las 48 horas, el epitelio crece hacia el interior de la herida desarrollando una superficie epitelial que intenta cubrir el defecto tisular y que permanece impermeable al agua.

 

Entre el 4° y el 5° día se inicia la tercera etapa con la síntesis de proteínas con finalidad cicatricial; la más importante de éstas es el colágeno que tiene su mayor acción alrededor del 7° día. Posteriormente a la fase proliferativa, le sigue la etapa de contracción y maduración

 

La infección de la herida quirúrgica se hace evidente entre el 5° y 10° día y se localiza en la piel y el tejido subcutáneo, pero generalmente su proceso se inicia durante la primera etapa si ocurre uno o más de los siguientes incidentes:

 

l. Si la reacción inflamatoria local es excesiva.

  

  

2. Si la herida quirúrgica se contamina con un inóculo bacteriano; estos gérmenes producen exotoxinas, que son enzimas diversas, como las colagenasas que destruyen el colágeno y aumentan la lesión tisular, contribuyendo al desarrollo de secreciones fibrina-purulentas.

 

3. Si hay seromas, hematomas o cuerpos extraños, ya que éstos provocan un aflujo masivo de leucocitos hacia la herida desde el 2° hasta el 5° día, y al morir, se rompen y liberan en la herida todos los elementos bioquímicos contenidos dentro de la célula; estos elementos son sustancias formadoras de abscesos.

 

4. Si se asocian a infecciones cavitarias con o sin fístulas o dehiscencias.

 

DIAGNÓSTICO

 

Las manifestaciones de las infecciones superficiales (piel, tejido celular subcutáneo y grasa) son: edema, dolor, eritema y calor local, pero una herida sólo se considera infectada cuando se compruebe la presencia de secreción purulenta, aunque en la mayoría de las heridas no es indispensable la presencia del cultivo para comprobar el diagnóstico de la infección.

 

En la infección de las heridas profundas, (tejidos como fascias y músculos) además de los signos locales, observables o no, pueden ser evidentes otras manifestaciones como flictenas, crepitación en la herida y signos de isquemia o necrosis. En estos pacientes las manifestaciones sistémicas como fiebre, taquicardia y leucocitosis son más importantes.

 

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS

 

En 1964, el National Research Council, Ad Roc Committee on Trauma (1) se clasificaron las heridas de acuerdo con el grado de contaminación en:

 

Limpias: Heridas quirúrgicas con técnica estéril, en las que no se comprometieron órganos huecos; el índice de infección tolerado en esta categoría, se encuentra alrededor del 1,5%.

 

Limpias contaminadas: Heridas quirúrgicas controladas, en las que se comprometieron órganos huecos (tractos gastrointestinal, genitourinario, biliar, o traqueobronquial), pero con fuga mínima; el índice de infección tolerado en esta categoría, se encuentra alrededor del 8%.

 

Contaminadas: Heridas quirúrgicas en las que se comprometieron órganos huecos, con fuga importante o con transgresión de la técnica quirúrgica; o heridas traumáticas con menos de 4 horas de producidas: el índice de infección tolerado en esta categoría, se encuentra alrededor del 15%.

 

Sucias: Heridas secundarias a los drenajes de abscesos, apertura de cavidades colonizadas o heridas traumáticas de más de 4 horas de producidas; el índice de infección tolerado en esta categoría, supera generalmente el 40%.

 

A pesar de que esta clasificación ha sido usada por varios años y ha demostrado sus beneficios, tiene limitaciones especialmente en la evaluación del riesgo de infección derivado de factores intrínsecos del paciente (2).

 

 

FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO DE LA INFECCION DE LA HERIDA, DERIVADOS DEL PACIENTE

 

Edad: La edad no es importante como factor independiente, pero la incidencia de infecciones de heridas quirúrgicas es más alta en los individuos mayores de 60 años. En estos pacientes están disminuidas las reservas funcionales, especialmente las cardíacas y pulmonares y son más frecuentes las consecuencias sistémicas de los procesos de envejecimiento (arteriosclerosis, hipertensión, isquemia, desnutrición, insuficiencias respiratorias) (3). Un ejemplo se observa en la mujer posmenopáusica, en la que se produce atrofia de los tejidos conectivos en piel, hueso, órganos reproducti vos, y en la que la formación del tejido de granulación está disminuida (4).

 

Estado Nutricional: En los desnutridos el índice de la infección quirúrgica es mayor y varios factores contribuyen a ello como son, la nora gastrointestinal alterada por deficiencia de lactasas, la disminución de la sensibilidad y la atrofia de los tejidos (5).

 

El estado clínico hipermetabólico, también se asocia frecuentemente con de infecciones (6).

 

En los pacientes obesos el riesgo de infección de la herida quirúrgica es mayor; en ellos se identifican factores que favorecen la infección como las alteraciones del metabolismo, mayor número de complicaciones respiratorias y un tejido subcutáneo más abundante que favorece el espacio muerto (7,8).

 

Estado inmunitario previo: Los pacientes con alteraciones inmunitarias previas, presentan una respuesta inflamatoria alterada, con un mayor índice de complicaciones de tipo infeccioso y las infecciones de las heridas quirúrgicas en estos pacientes son de mayor gravedad (9).

 

Anemia: El estado de anemia disminuye el aporte de 02 a los tejidos, y se necesitan niveles de hemoglobina mayores de 6 mg/lOOmL para un transporte adecuado, y en la herida quirúrgica se requiere una tensión tisular alta de 02 para que el organismo resista la infección. El 02 es el elemento más importante para la síntesis de proteínas; es requerido para la hidroxilación de la prolina y la lisina antes de que se incorporen a la cadena alfa del colágeno. La hipoxia disminuye la síntesis de colágeno y el que se produce es de tipo no hidroxilado, menos estable, que favorece la dehiscencia y la infección (10, 11).

 

Enfermedades concomitantes: El estado de salud del paciente antes de la cirugía, puede indicar el grado de riesgo de la infección quirúrgica. La clasificación ASA (American Society ofAnesthesiologist) es un buen ejemplo para definir este riesgo, la infección es mayor en pacientes con ASA 3, 4 ó 5 (2). Las enfermedades concomitantes que más se relacionan con la infección de la herida quirúrgica son:

 

Diabetes: En la diabetes, además de la microangiopatía existen otros factores que favorecen el desarrollo de la infección como es la disfunción de la inmunidad humoral por disminución de la producción de IgG, el fenómeno conocido como la "pseudohipoxia" e inducido por la hiperglicemia al disminuir la producción de energía en la célula y el bloqueo tisular existente en la utilización del oxígeno.

 

Cáncer: La incidencia de infección en las heridas quirúrgicas en los pacientes operados con cáncer es mayor, son pacientes con alteraciones nutricionales e inmunológicas, con quimioterapia o radioterapia previa y en algunos pacientes se pueden encontrar neoplasias sobreinfectadas con gérmenes mixtos, aerobios y anaerobios que desencadenan infecciones necrotizantes de los tejidos blandos (12-14).

 

Insuficiencia renal: Los pacientes con uremia están desnutridos, anémicos inmunosuprimidos y con alteraciones hematológicas secundarias; además, presentan ascitis y las infecciones son más frecuentes. Todas las drogas administradas requieren ser ajustadas al estado funcional renal y se debe tener en cuenta su nefrotoxicidad.

 

 


Doctora, Myriam Serrano Arenas, Profesora de Cirugía de la Universidad Industrial de Santander, Facultad de Salud, Escuela de Medicina, Bucaramanga, Colombia.

  

 

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