REVISTA DE CIRUGÍA 

REVISIÓN DE TEMAS

ASCITIS QUILOSA

 

R. MESA-CASTILLO, MD; V.P. CASTAÑO, MD.; R. ALBIS, MD. SCC.

 

Palabras clave: Ascitis quilosa, Quiloperitoneo, Cisterna de Pecquet, Conductos linfáticos.

 

INTRODUCCIÓN

 

La ascitis quilosa (AQ) es un signo y no una enfermedad; constituye una infrecuente entidad clínica secundaria a la interrupción o extravasación del quilo de los linfáticos abdominales, con una incidencia reportada de 1 caso por 11.584 (1) Y 1 por 187.000 admisiones (2); se presenta asociada a neoplasias y a procedimientos quirúrgicos sobre la base del mesenterio o retroperitoneo, y constituye una inesperada complicación, reto al manejo terapéutico del grupo tratante y, ante todo, al espíritu intervencionista del cirujano.

 

Anatomía

 

La linfa es una sustancia líquida, acuosa, clara y transparente o amarilla clara, ligeramente opalescente recogida de los espacios intersticiales del organismo (excepto sistema nervioso y corazón) por el sistema linfático y que contiene los mismos elementos del plasma sanguíneo; la proveniente del tracto gastrointestinal contiene gran cantidad de grasas, ácidos grasos, glicerol, aminoácidos, glucosa, etc. extraídos de la ingesta del paciente que le dan un aspecto cremoso, el quilo, del griego chylos, jugo.

           

El quilo captado por los vasos quilíferos o lácteos durante la digestión, es drenado a la cisterna del quilo 6 de Pecqet, una dilatación sacular de los conductos linfáticos ubicada en posición antera-derecha de L I-L2, en estrecho contacto con el pedículo renal, a la cual drenan los canales linfáticos intestinales, paravertebrales lumbares y los de las extremidades inferiores que corren adyacentes a la aorta abdominal, constituyendo la principal estación colectora; la confluencia de éstos, forma el conducto torácico el cual drena al sistema venoso en la unión de las venas yugular interna y subclavia izquierda. Se considera que entre 50 y 90% de la linfa que transporta el conducto linfático deriva del hígado y los intestinos (3); así, el conducto torácico transporta linfa de todo el organismo, excepto del lado derecho de la cabeza y el cuello, miembro superior derecho y mitad superior derecha de la cavidad torácica, drenados por el conducto linfático derecho el cual desemboca en la intersección de las venas yugular interna y subclavia ipsilaterales.

  

 

Fisiología

 

La fisiología del sistema linfático abdominal se resume así:

 

Los quilomicrones de la dieta son absorbidos en el intestino y pasan en forma lenta y progresiva a través de los linfáticos mesentéricos a la cisterna de Pecquet, donde se suman al resto de linfa que a través del conducto torácico y con un flujo promedio de 1 mL/kg/h, atraviesa el mediastino posterior para retornar en forma de nutrientes al sistema circulatorio. Este flujo puede llegar a elevarse hasta 200 mL/kg/h después de una ingesta rica en grasas (4). Igual vía siguen los triglicéridos de cadena larga; los de cadena media se van directamente al sistema venoso portal, evitando los linfáticos intestinales y la cisterna de Pecquet. Así, las dietas ricas en triglicéridos de cadena media presentan una producción de quilo inferior a la generada por las dietas ricas en triglicéridos de cadena larga, lo que es fundamental como principio terapéutico en esta entidad (5).

 

CASO CLÍNICO

 

Mujer de 32 años con sensación de masa en el hemiabdomen derecho, quien acude a un médico extrainstitucional para control de embarazo; se le ordenó ultrasonografía abdominal que reporta masa sólido-quística en el lóbulo derecho del hígado con características de malignidad; a pesar de lo anterior la paciente rechaza cualquier tratamiento antitumoral antes del parto.

 

Al ingreso, durante el puerperio inmediato, la paciente refiere sensación de masa de 2 años de evolución en el hemiabdomen derecho; presenta buen estado general, mucosas rosadas, abdomen flácido, ligeramente asimétrico por una masa fija de aproximadamente 15 cm de diámetro, lisa, de contornos regulares, no dolorosa que da la impresión clínica de tumor retroperitoneal. Los estudios diagnósticos reportaron:

  

 

Ultras ano grafía abdominal: "Masa heterogénea de contornos irregulares; existe plano de clivaje con el hígado, el cual, junto con la vesícula biliar y el riñón derecho, están rechazados por una masa de 15 x 10 x 10 cm, de ecogenicidad similar a la grasa. Hacia la parte posterior del segmento 7 hepático, dos  lesiones de aspecto quístico independientes del hígado. Impresión diagnóstica: "Masa retroperitoneal."

 

TAC abdominal: "Ocupando el espacio subhepático derecho y extendiéndose hacia el mesenterio se observa gran masa sólida, de contornos irregulares y contenido graso, con diámetro aproximado de 19 x 20 x 12 cm. Esta masa rechaza el colon y las asas intestinales a la izquierda y no permite dar definición al mesenterio. Compatible con liposarcoma."

 

Colon por enema. Normal.

 

Endoscopia superior. Normal.

 

BACAF. Inadecuado para diagnóstico.

 

Con la impresión clínica de tumor retroperitoneal (1iposarcoma), es intervenida quirúrgicamente el 20 de mayo de 1997. Se encontró lo siguiente:

 

1. Escaso líquido ascítico.

 

2. Tumor hipervascularizado de 20 cm de diámetro, bien encapsulado, que involucraba el riñón derecho, adherido por adherencias laxas a la vena cava inferior.

 

3. Segundo tumor retroperitoneal de aproximadamente 15 cm de diámetro localizado detrás de la base del mesenterio.

 

Se realizó citología del líquido ascítico que informó PAP 11, células mesoteliales ++; bloque celular: material fibrinohemorrágico con células mesoteliales hiperplásicas. Infiltrado inflamatorio linfohistiocitario y escasos polimorfonucleares, negativa para tumor; biopsia por congelación de una adenopatía de la curvatura mayor del estómago que informa: ganglio negativo para malignidad, además, biopsia por trucut de la masa retroperitoneal descrita, con el siguiente resultado: "el cuadro morfológico es sugestivo de lesión mesenquimal, posiblemente liposarcoma; para diagnóstico debe esperarse parafina."

 

Se realizó resección local amplia del tumor retroperitoneal que incluyó nefrectornía derecha (Figura 1). Informe de patología: angiomiolipoma renal multifocal.

 

La paciente evoluciona en forma satisfactoria y se le da de alta. Reingresa 20 días después por un cuadro clínico de distensión abdominal (Figura 2a) y ortopnea progresiva; se tuvo la impresión clínica de ascitis postoperatoria en estudio, y se realizó la primera de dos paracentesis que permitió el diagnóstico de ascitis quilosa (Figura 2b), y el estudio del líquido ascítico, con alto contenido de triglicéridos (Tabla 1).

 

 

 


Doctores, Reinel Mesa-Castillo, R-IV de Cirugía General, Hospital de Cartagena de la Universidad de Cartagena; Vivian Piedad Castaño-Garda, R-IV de Cirugía General de la Universidad del Valle; Rosario Albis Féliz, Docente de Cirugía Gastrointestinal del Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, Colombia.

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