REVISTA DE CIRUGÍA 

REVISIÓN DE TEMA

 

Colecistitis en la Infancia Revisión de la Literatura

 

El empiema de la vesícula o piocolecisto representa un estadio avanzado de la colecistitis con invasión bacteriana de la bilis vesicular y presencia de un proceso supurativo. Se caracteriza por dolor intenso ubicado en el hipocondrio derecho, acompañado de escalofríos, fiebre y leucocitosis (4, 6). La colangitis aguda supurativa ("ascendente") es otra complicación grave de la colecistitis aguda. El enfermo aparece con un estado tóxico, con temperatura de 39.5° C o superiores. Suele haber náuseas y vómito importantes. Casi siempre aparece un íleo adinámico cuya presencia se reconoce por la disminución o ausencia de ruidos intestinales, distensión abdominal e imágenes de asas dilatadas en las radiografías simples de abdomen, lo que generalmente es asociado a la obstrucción de la vía biliar por coledocolitiasis, por lo que el paciente suele presentar ictericia (1, 4, 7).

 

La pancreatitis aguda es otra complicación de la colecistitis del adulto; sin embargo, en muy pocos niños se ha encontrado una pancreatitis secundaria a colecistitis (1, 4). En pacientes adultos, el carcinoma de la vesícula biliar se presenta frecuentemente asociado a colelitiasis (60-90%), lo que sugiere predisposición o asociación causal. Se han descrito como mínimo dos niños en los que coexistía una colelitiasis con carcinoma de la vesícula biliar (1).

  

 

Diagnóstico diferencial

 

Cuando la colecistitis se presenta de forma clásica, con dolor abdominal localizado en el hipocondrio derecho, náuseas, vómito e ictericia, no ofrece problemas para el diagnóstico clínico; sin embargo, esto se dificulta en el lactante y el niño pequeño que no pueden colaborar en la anamnesis o cuando las manifestaciones clínicas sean atípicas (1).

 

El error diagnóstico más común es confundirla con una apendicitis aguda. Otro de los errores diagnósticos que se cometen es interpretarla como obstrucción intestinal, peritonitis o perforación visceral. En la mayoría de los casos el diagnóstico correcto se logra en el quirófano, cuando el cirujano encuentra inesperadamente una vesícula biliar inflamada. Otras condiciones como la gastritis, la enfermedad ulcerosa duodenal, la neumonitis, la litiasis renal, los abscesos hepáticos y la diverticulitis colónica ofrecen menos problemas diagnósticos con la colecistitis aguda (1, 7). Por tanto, se debe incluir la colecistitis aguda en el diagnóstico diferencial de cualquier niño que sea estudiado por dolor abdominal recurrente de causa desconocida (1).

 

Tratamiento

 

El tratamiento de la colecistitis aguda es quirúrgico, dando lugar a la colecistectomía, que debe realizarse en cuanto el diagnóstico se haya establecido y se considere que el enfermo está suficientemente estabilizado como para ser sometido a una intervención quirúrgica. En los enfermos con colecistitis secundaria a esferocitosis hereditaria, deben practicarse simultáneamente la esplenectomía y la colecistectomía (1, 4-7)

 

En los pacientes con colecistitis alitiásica secundaria a traumatismo o a infección primaria en otro lugar, la colecistectomía está probablemente indicada; si la vesícula biliar es gangrenosa, la colecistectomía es obligatoria. También puede practicarse colecistostomía como procedimiento alternativo en aquellos pacientes que estén tan gravemente enfermos como para suponer que no van a tolerar la colecistectomía; sin embargo, en algunos pacientes aparecen cálculos y colecistitis recurrentes, por lo que se hace necesario indicar una colecistectomía (1). La colecistectomía laparoscópica tiene sus indicaciones precisas en el paciente pediátrico y se reserva para aquellos mayores de 8-10 años y con más de 25 kg de peso, debido al tamaño de los trocares.

 

Durante la intervención quirúrgica debe inspeccionarse cuidadosamente todo el árbol biliar y hacer una colangiografía intraoperatoria, para descartar la presencia de anomalías congénitas de la vía biliar o de cálculos enclavados en el colédoco. Dado el pequeño tamaño del colédoco en los niños y la escasa frecuencia de coledocolitiasis en ellos, incluso en aquellos enfermos que están ictéricos, no es preciso abrir el colédoco durante la intervención quirúrgica, a menos que se demuestre de manera inequívoca la presencia de cálculos en la colangiografía o mediante la palpación del mismo (1).

 

El empleo de antibióticos como medida terapéutica de apoyo antes de la cirugía, continúa siendo objeto de discusión. Probablemente no están indicados en los casos típicos pero en aquellos enfermos con evidencia de sepsis o fiebre alta e ictericia sugestiva de colangitis ascendente, deben emplearse antibióticos a dosis altas después de tomar hemocultivos. Los más empleados son ampicilina (100 mg/kg/día), cloranfenicol (100 mg/kg/día), y cefalosporinas, sobre todo de tercera generación (100 mg/kg/día), puesto que todos ellos se excretan a elevadas concentraciones en la bilis. En los pacientes gravemente enfermos también se ha usado gentamicina y otros aminoglucósidos (1, 3-5, 7).

 

Si hay deshidratación y otras alteraciones electrolíticas, los antibióticos deben administrarse parenteralmente junto con los sueros apropiados. Debe recordarse que en los casos de colecistitis aguda u obstrucción de la vía biliar, puede ocurrir que los antibióticos no se excreten en la bilis, por lo que el empleo de antibióticos no sustituye la intervención quirúrgica. La razón fundamental para su empleo es evitar la diseminación hematógena y minimizar el riesgo de choque endotóxico durante el período pre y postoperatorio (1, 4-7).

 

Si existe distensión abdominal e íleo o si se aprecian náuseas intensas o vómito, la colocación de una sonda nasogástrica provoca cierto alivio inicial. La pentazocina puede condicionar suficiente alivio del dolor, sin aumentar la presión biliar. Si el dolor no se alivia, puede ser necesario utilizar meperidina, en cuyo caso el efecto sobre la presión biliar se relaciona con las dosis administradas (1, 4, 6). Los dolores y retortijones abdominales pueden aliviarse mediante pequeñas dosis de atropina, elixir paregórico o medicamentos similares, pero no está indicado el empleo de medicamentos antidiarreicos (13).

 

 

DISCUSION

 

La colecistitis durante la infancia es una condición muy rara que frecuentemente no es considerada en la evaluación del dolor abdominal, y la mayoría de los casos de colecistitis aguda y crónica vistos en pacientes jóvenes se asocian con colelitiasis (3). Por otro lado, la colecistitis acalculosa comúnmente es la consecuencia de una enfermedad primaria no relacionada, cuyas manifestaciones clínicas dominan el cuadro y oscurecen el reconocimiento del proceso vesicular (3).

 

Desde 1829, Lewis reconoció la posibilidad de que la colecistitis complicara una fiebre tifoidea, y en 1835, Hudson describió el primer paciente pediátrico con colecistitis a cálculos a aguda asociada a tifoidea. La colección más grande en la literatura es la de Thomas en 1907, quien informó 154 pacientes con colecistitis tifosa. Una revisión de enfermedad vesicular en pacientes jóvenes menores de 15 años fue realizada retrospectivamente por Potter en 1928, y el II% de los 226 casos eran resultado de colecistitis aguda tifosa. Desde esta época la colecistitis aguda debida a tifoidea se ha convertido en una enfermedad rara. Su incidencia como una complicación aguda de tifoidea ha sido de 0.5 a 2% en todos los grupos de edad, pero su frecuencia exacta en los niños se desconoce (3, 14, 15).

 

El cuadro de la paciente presentada en este trabajo está de acuerdo con lo expresado en la literatura donde se analiza esta entidad infecciosa en niños. La infección localizada en cualquier órgano puede constituir una complicación de la fiebre tifoidea o de la gastroenteritis, y no rara vez la infección focal aparece como manifestación única y la fase gastrointestinal previa cursa de modo silente o es tan leve que la paciente no la nota (14), como pudo haber ocurrido en el caso presentado. La colecistitis tífica generalmente ocurre después de la segunda semana de una fiebre tifoidea, pero en los niños el período de incubación suele ser más corto, el comienzo más agudo y los síntomas más variables que en el paciente adulto (3, 9, 13, 14). Con base en datos de la epidemia ocurrida en Florida (USA) durante 1973, se pudo conocer que la fiebre (85%), la diarrea (50%) y el vómito (48%), fueron más comunes en los niños que en los adultos, mientras que el dolor abdominal (39%), la anorexia (20%), las náuseas (18%), la tos (12%) Y la cefalea (8%) resultaron menos frecuentes. No se produjeron muertes ni complicaciones graves, lo que confirma las observaciones previas de que la fiebre tifoidea tiende a ser una enfermedad más leve en los niños que en los adultos (4).

 

Los picos febriles no constituyen un rasgo de esta afección infecciosa. La fiebre muestra incrementos característicos durante los 7-10 primeros días de la enfermedad; sin embargo, en los niños pequeños es muchas veces intermitente e irregular. Más adelante la curva térmica se estabiliza entre 39° a 40° C durante la semana. La frecuencia cardíaca puede ser lenta o rápida: la bradicardia relativa se considera un signo diagnóstico importante en los adultos, pero no sucede lo mismo en los niños pequeños. Las molestias abdominales son vagas en los primeros estadios, pero más adelante puede desarrollarse intenso dolor, y el examen del paciente pediátrico pone de manifiesto sensibilidad abdominal y sensación de desplazamiento de asas rellenas de aire y líquido, signos que pueden simular un abdomen agudo (13, 14).

 

Los datos de laboratorio no son específicos durante la fase aguda de una colecistitis por Salmonella, aparte de la demostración de los microorganismos en sangre, orina o heces (13,14,16-18). El recuente o de leucocitos suele ser normal o bajo, con linfocitosis, pero existen muchas excepciones, sobre todo en los niños pequeños que presentan con frecuencia leucocitosis leve (13, 15). Es importante tener en cuenta que aun cuando en los cultivos de líquido vesicular no se aislé la Salmonella, no puede descartarse la posibilidad de contaminación de la vesícula por vía hematógena o linfática enteroportohepática, pues con frecuencia las bacterias no se encuentran directamente en la bilis sino en la pared vesicular (9).

 

Las pruebas serológicas son útiles de cara al diagnóstico de fiebre tifoidea, si bien, hasta un tercio de los pacientes puede mostrar títulos no significativos o ningún aumento. En el caso presentado se documentó un aumento del antígeno Typhuid H que para algunos autores permite diagnosticar infección reciente por Salmonella, pues en la literatura se ha considerado que toda colecistitis acalculosa en paciente pediátrico en quien se documente títulos de anticuerpos contra Salmonella iguales o mayores de 1:160 diluciones, son diagnósticos para colecistitis por Salmonella (13, 14, 16-20). Desafortunadamente no se realizaron controles en la paciente para evidenciar su aumento.

 

En ella se sospechó el cuadro de patología biliar casi desde su ingreso, a pesar de que la sintomatología se había enmascarado por el uso de analgésicos, antipiréticos y antibióticos, previo a la admisión a urgencias, debido a la severidad del cuadro. Los exámenes de laboratorio inicialmente no permitieron hacer diagnóstico etiológico para el estudio de dolor abdominal, debido a su inespecificidad y se decidió el tratamiento quirúrgico con base en un estudio imaginológico que resultó equívoco, pero que en última instancia permitió que la paciente fuera intervenida más tempranamente, sin retrasar el tratamiento de piocolecisto, complicación de la colecistitis acalculosa por Salmonella.

 

Adicionalmente, se siguió el esquema de tratamiento recomendado en la literatura, mediante aspiración con SNG, reposición del estado hidroelectrolítico, analgesia incluyendo  el uso de opiáceos y antibioticoterapia específica contra S. tiphy y modificada según los resultados de los antibiogramas (l, 3, 4, 6, 13). Una gran variedad de drogas ha sido usada en el tratamiento de salmonelosis, pero ninguna es universalmente efectiva (11, 21), Yaunque el bacilo tifoideo es generalmente sensible a muchos antibióticos de amplio espectro, el cloranfenicol es el más efectivo in vivo y ha sido por muchos años la droga de elección, seguido por ampicilina, amoxacilina, trimetoprim-sulfametoxasol y ceftriaxona (ll, 13, 14, 16, 17,23).

 

En el caso de la paciente el estudio anatomopatológico microscópico demostró una afección inflamatoria de la vesícula biliar crónica y aguda y, de manera muy particular, hemorrágica, que corresponde a los cambios descritos por Salmonella.

 

 

ABSTRACT

 

Cholecystitis of childhood gene rally exhibits similar clinical features with adult cholecystitis. Thus the first prerequisite to reach a correct diagnosis is the awareness that cholecystitis can also occur in children. We report one case of acute abdominal pain in a 5 year old pre-school girl in whom the diagnosis of acute cholecystitis was established.

 

A literature review (){ childhood cholecystitis is presented, pointing out the role of "Salmonella tiphy" as etiologic agent, together with a discussion of the clinical picture, diagnostic studies, and treatment. 

 

REFERENCIAS

 

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22. Kantor H: Bacterial enteritis. In: Braude A, Davis C, Fierer J: Infectious diseases and medical microbiology. Philadelphia, WB Saunders, 1986, p. 897-907.

 

Correspondencia:

Dra. Mónica Bejarano. Carrera 59 No. J J B-56 Cali- Valle.

 

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