REVISTA DE CIRUGÍA 

EXPERIENCIAS CLÍNICAS

 

Esfinterotomía Lateral Interna en el Tratamiento Ambulatorio de la Fisura Anal Crónica:

Experiencia de los Últimos  20 Años

 

J.e. MARIN, MD; O.H. KAGOHARA, MD; J.A. DOS REIS JR., MD; F. CORDEIRO, MD, TSBCP, MASCRS; F.A. QUILICI, MD, TSBCP, MASCRS; J.A. DOS REIS NETO, MD, TSBCP, MASCRS.

 

Palabras clave: Fisura anal crónica, Esfinterotomía lateral interna subcutánea, Tratamiento ambulatorio.

 

Desde 1971 los pacientes con fisura anal crónica fueron tratados con esfinterotomía lateral interna subcutánea en un esquema ambulatorio; durante los últimos 20 años en la Clínica Reis Neto de Campinas (SP. Brasil), se han obtenido buenos resultados, con baja mortalidad y poca recidiva. Consideramos este tratamiento como una técnica segura para la fisura anal crónica en el régimen ambulatorio.

 

INTRODUCCIÓN

 

La fisura anal es una de las patologías más frecuentes, con la cual el cirujano colorrectal se enfrenta en la práctica diaria. Esta molestia se caracteriza por la presencia de dolor intenso no relacionado con la magnitud de la lesión (14); ésta, que es inicialmente aguda, se torna crónica con el tiempo, constituyéndose en una lesión incapacitante (19); los pacientes llegan incluso a postergar la defecación para evitar la aparición de dolor anal.

 

La fisura anal, es una patología que compromete epidemiológicamente,  adultos en la cuarta década de la vida de ambos sexos (14,18,33,35,47).

 

  

Las fisuras generalmente se localizan en la comisura posterior del ano (11, 13,20); los porcentajes varían entre el 60%, pasando por el 75% hasta el 90% (11,17,20,.21,26,33); es te hecho parece estar relacionado con la falta de soporte anatómico del anodermo por parte del esfínter externo del ano (5,26) Ypor la falta de adecuada vascularización de esta comisura, como fue demostrado y publicado recientemente (21,43,44).

 

Con el empleo de la manometría, que permite evaluar la fisiología de los esfínteres del canal anal, fue posible conocer un poco más de la fisiopatología de la fisura anal, al demostrarse hipertonía del esfínter interno del ano como factor importante en su aparición (12).

 

Desde el punto de vista terapéutico, se han usado diferentes técnicas sobre el esfínter interno en el tratamiento de la fisura anal; la dilatación anal fue en algún momento preconizada como una técnica adecuada (28), pero posteriores trabajos, realizados en St. Mark's y en el Royal Free Hospital, demostraron su poca utilidad (16, 29), además de cursar con mayor incontinencia postoperatoria (42). El empleo de fisurectomía con o sin esfinterotomía, común en las décadas del 50 al 70 (6, 8, 41), fue relegado como tratamiento de elección de la fisura anal, por presentar mayor dolor postoperatorio (37, 42), por requerir mayor tiempo de cicatrización (1, 2), por'presentar mayor número de complicaciones (17), mayores problemas de deformidad anal (Keyhole de la lengua inglesa), mayores trastornos de continencia (11, 41) Y mayor número de recidivas (17,41) con relación al uso de la esfinterotomía lateral interna (ELI).

 

Procedimientos más recientes, requieren de estudios adicionales con mayor número de pacientes (3, 18,27) o tienen indicaciones más precisas (23, 31).

 

El objetivo de este trabajo es describir nuestros resultados con el empleo de la ELI, empleada de manera ambulatoria en el tratamiento de la fisura anal crónica, en la Clínica Reis Neto.

 

 

SUJETOS Y MÉTODOS

 

Durante los últimos 20 años, fueron atendidos ambulatoriamente 2.444 pacientes por la presencia de fisura anal crónica. Se revisaron las fichas de los pacientes que fueron operados por la técnica de esfinterotomía lateral interna (ELI).

 

Se analizaron los siguientes datos: edad, sexo, localización de las fisuras, complicaciones y recidivas. También se anotó si los pacientes recibieron tratamiento adicional para hemorroides. Por otro lado, se observó el número y la localización de las fisuras.

 

Con relación al procedimiento, los pacientes fueron informados sobre el empleo de anestesia local y del carácter ambulatorio  del mismo; recibieron analgésico i.m. y luego fueron colocados en posición de Sims. Se realizó antisepsia de la región  perianal e infiltración de anestésico local con vasoconstrictor, en la parte lateral izquierda del ano; se realizó una incisión pequeña, paralela al mismo y se procedió, con la ayuda del dedo índice de la mano izquierda en el ano, a realizar la esfinterotomía; se seccionó el esfínter anal interno con ayuda del tacto (37), usando una tijera de punta roma; luego se realizó una dilatación suave del ano, la cual contribuye a disminuir el dolor postoperatorio de manera importante. En seguida, se realizó el tratamiento de las hemorroides de segundo grado asociadas, usando ligadura elástica (38). Todos los pacientes, fueron dejados en observación durante más o menos 15 minutos. Antes de darlos de alta, recibieron instrucción sobre el empleo de analgésicos, baños de asiento con permanganato de potasio, ablandadores de las heces y sobre la forma y frecuencia de realizar las curaciones.

 

También fueron motivados para retomar a control y consultar por cualquier problema secundario a la cirugía, hasta por un período de 5 años.

 

Consideramos una buena respuesta al tratamiento, cuando los pacientes quedaron libres de síntomas y la fisura cicatrizó. Fueron clasificados como mala respuesta, los pacientes que no cicatrizaron o presentaron fístulas en el lugar de la fisura o recidivas.

 

 

RESULTADOS

 

En los últimos 20 años encontramos 2.444 (100%) pacientes atendidos en forma ambulatoria, con diagnóstico de fisura anal crónica. Entre ellos, 1.671 (68.3%) fueron intervenidos, mediante el uso de la esfinterotomía lateral interna (EU). La distribución por sexos fue: 924 (55.2%) hombres, y 747 (44.7%) mujeres. La edad máxima fue de 92 años y la mínima de 15, con una edad media de 41.7 años.

 

Encontramos 97 (5.8%) de 1.671 pacientes que tuvieron alguna complicación, y 10 (0.59%) que presentaron recidiva (Tabla 1).  

 

De los 1.671 pacientes sólo 367 recibieron tratamiento para hemorroides de segundo grado en forma concomitante; 2 de ellos que desarrollaron como complicación, trombosis hemorroidal relacionada con la ligadura elástica, no fueron incluidas en la Tabla 1. Distribuidos en 261 hombres y 106 mujeres. En ninguno de estos pacientes se presentaron recidivas.

 

Respecto al número y localización de las fisuras en los 1.671 pacientes, los resultados fueron los siguientes: un total de 1.768 (100%) fisuras, distribuidas en posteriores, 1.521 (86%), y anteriores, 247 (14%). La distribución por sexos, puede verse en la tabla 2.

 

 

  


Doctores, Juan Carlos Marín Marmolejo, Cirujano General U. de Caldas, Residente de Coloproctología; Odorino H. Kagohara, Residente Coloproctología; José A. dos Reis Junior; Pro! Instructor de Cirugía; Fernando Cordeiro, Profesor; Flavio Antonio Quilici, Profesor; José A. dos Reis Neto, Profesor; Servicio de Coloproctología del Departamento. de Cirugía de la U. Pontificia Católica de Campinas, Brasil, y Miembros de la Clínica Reis Neto de Campinas (S.P. Brasil).

 

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