REVISIÓN DEL TEMA
 

TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA.
EVALUACIÓN CRÍTICA DE LA TÉCNICA

 

VOLUMEN 21 NO. 2 ABRIL - JUNIO 2006

 

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JUAN A. ASENSIO, MD FACS*, PATRIZIO PETRONE, MD**,
BRIAN KIMBRELL, MD***, ERIC KUNCIR, MD FACS***
* Unit Chief, Trauma Surgery Service “A”. Department of Surgery.
Division of Trauma and Critical Care. Associate Professor,
University of Southern California, Senior Attending Surgeon.
LAC + USC Medical Center.
** Chief, International Research Fellow. Department of Surgery.
Division of Trauma and Critical Care, University of Southern
California. LAC + USC Medical Center
***Assistant Unit Chief, Trauma Surgery Service “A”. Department
of Surgery. Division of Trauma and Critical Care. Clinical Instructor,
University of Southern California, Senior Attending
Surgeon. LAC + USC Medical Center. Division of Trauma and
Critical Care. Department of Surgery, University of Southern
California. LAC+USC Medical Center, Los Ángeles, California.

 

Palabras clave: toracotomía de emergencia, lesión torácica, lesión cardiaca, lesión pulmonar.

 

Resumen

 

Objetivo: Análisis de la literatura y del estado actual de la toracotomía de emergencia.

 

Obtención de los datos: Revisión de la literatura, desde las primeras experiencias en su utilización hasta los estudios  más recientes en el área.

 

Resultados: Desde su introducción en la década de los años sesenta, su uso se ha extendido de forma considerable y forma parte de los protocolos de reanimación cardiopulmonar en todos los centros de politraumatizados norteamericanos. En 42 series analizadas analizadas sobre toracotomía de emergencia se hallaron 7.035  procedimientos, de los cuales sobrevivieron 551 (7,8%). Según el mecanismo de lesión, se realizaron 4.482 toracotomías por lesiones penetrantes, sobreviviendo 500 pacientes (11,1%), y 2.193 toracotomías por lesiones contusas, de los cuales sobrevivieron 35 (1,6%). En las 14 series que comunicaban el pronóstico neurológico se registraron 4.520 pacientes con 226 sobrevivientes (5%), de los cuales 34 (15%) presentaban secuelas neurológicas.

 

Además, de 1.165 pacientes se encontraron 363 (31,1%) supervivientes de lesiones cardiacas penetrantes. Por último, de cuatro  series sobre población pediátrica se hallaron 142 pacientes, de los cuales 57 fueron por lesiones penetrantes, con una tasa de supervivencia del 12,2%.

 

Conclusión: Es una técnica muy útil para el cirujano, que debe ser empleada de forma prudente y juiciosa, y con indicaciones muy estrictas, ya que su uso de forma indiscriminada conlleva una elevada tasa de mortalidad y morbilidad. A pesar de estos riesgos, es una maniobra útil y con frecuencia significa la última esperanza para muchos pacientes que llegan a los servicios de urgencias en condiciones extremas y debe ser practicada por cirujanos debidamente entrenados en esta técnica.

 

Introducción

 

La toracotomía de emergencia (TE) constituye una técnica muy valiosa para el cirujano. Desde su introducción en la década de los años sesenta, su uso se ha extendido de forma considerable y forma parte de los protocolos de reanimación cardiopulmonar en todos los centros de politraumatizados norteamericanos, siendo cada vez más frecuente su aplicación en otros países.

 

Debido a los recientes avances que ha experimentado el sistema de atención médica extrahospitalaria, un significativo número de pacientes son transportados a los centros hospitalarios en condiciones vitales extremas, por lo que se debe aplicar esta técnica en un intento de salvar la vida del paciente; este procedimiento debe ser llevado a cabo por cirujanos con experiencia en el manejo de lesiones cardiotorácicas penetrantes. Asimismo, debe tenerse en cuenta el significativo costo asociado con este procedimiento y el peligro potencial que supone la exposición de todo el equipo a posibles vectores infectocontagiosos, al ser un procedimiento invasor que requiere una rápida actuación.

 

Se considera toracotomía de emergencia (TE) aquella realizada inmediatamente tras la llegada del paciente al servicio de urgencias (SU) en situación de inestabilidad hemodinámica y compromiso vital. Se realiza toracotomía urgente en quirófano cuando el estado del paciente permite su traslado a este lugar.

 

Objetivos de la toracotomía de emergencia

 

Los objetivos de la TE son los siguientes:

 

1. Reanimación de pacientes agónicos con lesiones cardiotorácicas penetrantes.

 

2. Evacuación de sangre y/o coágulos en caso de taponamiento cardiaco.

 

3. Control de la hemorragia de origen intratorácico.

 

4. Realización de masaje cardiaco interno, que puede llegar a producir hasta el 60% de la fracción de eyección normal.

 

5. Reparación de lesiones cardiacas.

 

6. “Clampeo” del hilio pulmonar para obtener el control de la hemorragia procedente de los vasos pulmonares centrales y así poder prevenir y/o tratar el embolismo pulmonar mediante la aspiración de ambos ventrículos.

 

7. “Clampeo” de la aorta torácica descendente.

 

Aspectos fisiológicos

 

El “clampeo” de la aorta torácica tiene efectos fisiológicos tanto positivos como negativos, pero hay que otros aspectos que no  se conocen aún con exactitud. Los efectos positivos incluyen la preservación y redistribución del volumen sanguíneo restante para perfundir las arterias carótidas y coronarias, la reducción de las pérdidas sanguíneas infradiafragmáticas, el aumento del trabajo ventricular izquierdo y el incremento de la contractilidad miocárdica.

 

Los efectos negativos incluyen la disminución de la perfusión de vísceras abdominales, riñones y médula espinal reduciendo el aporte sanguíneo de estos órganos hasta aproximadamente un 10% del normal, inducción de metabolismo anaerobio, así como hipoxia y acidosis láctica, y un incremento importante de la poscarga impuesta al ventrículo izquierdo. Por último, permanece aún sin aclarar la incidencia y la repercusión de la lesión de reperfusión y la duración máxima del “clampeo” aórtico sin que se produzcan mayores efectos adversos.

 

Indicaciones

 

Las indicaciones para el uso de la TE varían considerablemente en la literatura. Estas indicaciones fluctúan entre generales hasta otras específicas. Esta técnica puede ser empleada en diferentes situaciones, incluyendo el traumatismo torácico o toracoabdominal penetrante, lesiones cardiacas o lesiones vasculares abdominales exanguinantes. El cirujano debe tomar la decisión de realizar esta técnica basándose en el mecanismo de lesión, la localización de la misma, así como en la presencia o ausencia de actividad cardiaca.

 

a. Indicaciones aceptadas y revisión de la literatura sobre sus aplicaciones

 

La indicación más aceptada de la TE incluye a aquellos pacientes que han sufrido una lesión cardiaca penetrante y llegan al Centro de Politraumatizados después de un tiempo de traslado breve y en los cuales se comprueba la existencia de signos vitales.

 

Las lesiones cardiacas penetrantes constituyen una de las principales causas de mortalidad debido a la creciente violencia urbana. Asimismo, las progresivas mejoras en el sistema de transporte extrahospitalario han permitido que este tipo de pacientes sean admitidos con más frecuencia en los hospitales con frecuencia en inminente  paro cardiorrespiratorio.

 

En el estudio prospectivo de traumatismo cardiaco más extenso de la literatura, Asensio (12) analizó un total de 105 pacientes con diagnóstico de traumatismo cardiaco penetrante. Todos los pacientes fueron reanimados siguiendo los protocolos del Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons (13) y se realizó una TE en aquellos pacientes que presentaban lesiones torácicas penetrantes, puesto que este es el subgrupo que presenta mejores tasas de supervivencia.

 

En el 65% de pacientes la lesión cardiaca fue causada por armas de fuego y el 35% sufrieron heridas por arma blanca. Los valores medios registrados del Revised Trauma Score (RTS) (2.33), Injury Severity Score (ISS) (36.3), Glasgow Coma Scale (GCS) (6.6) y Cardiovascular-Respiratory Score (CVRS) (3.5) denotan una población de pacientes en una situación muy grave. El CVRS incluye las variables relacionadas con el sistema cardiovascular del Trauma Score como son la tensión arterial, la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio y el llenado capilar, oscilando entre 0 y 11. La indicación principal para la realización de la toracotomía de emergencia fue la presencia de paro cardiorrespiratorio asociado a una lesión penetrante en la región precordial.

 

La tasa de supervivencia fue del 33%. Los pacientes en quienes se realizó una TE en el SU presentaron una tasa de mortalidad del 86%, mientras que aquellos en que se realizó esta técnica en el quirófano la mortalidad fue significativamente menor (26,5%). La tasa de mortalidad en pacientes con hemorragia exsanguinante fue del 90%, y en aquellos en los que no se logró restaurar un ritmo cardiaco sinusal fue del 88%.

 

En nuestro estudio, la presencia de taponamiento pericárdico no apareció en forma significativa como un factor predictivo de mal pronóstico, ya que en aquellos pacientes que presentaron esta lesión se encontró una tasa de mortalidad del 66% en comparación con un 71% de pacientes que no lo presentaron. Por otra parte, la 77  necesidad de realizar el “clampeo” aórtico fue estadísticamente un factor predictivo de mal pronóstico: 49 de los 55 pacientes (89%) que fueron sometidos a esta técnica fallecieron, mientras que solamente 20 de los 49 pacientes (41%) en los que no se realizó esta maniobra no sobrevivieron.

 

El ventrículo derecho fue la cavidad más afectada, con un total de 39 casos (37%), seguido por el ventrículo izquierdo en 26 pacientes (24%), la combinación de ambos ventrículos en 10 pacientes (9%) y, finalmente, la aurícula derecha en 8 casos (8%). Las lesiones del ventrículo derecho conllevaron una mortalidad del 49% en comparación con 77% producida por lesiones del ventrículo izquierdo. La presencia de lesiones en múltiples cámaras es predictiva de mal pronóstico, conllevando una mortalidad del 97%.

 

Como conclusión, podríamos señalar que los parámetros fisiológicos predictivos de pronóstico en este tipo de traumatismos son el mecanismo de lesión, causada por arma de fuego o arma blanca, los parámetros relacionados con la toracotomía como son el sitio donde se realizó la misma (SU o quirófano), la presencia de hemorragia exsanguinante y de paro cardiorrespiratorio, y por último, los hallazgos intraoperatorios y maniobras realizadas durante la TE como son la existencia de ritmo sinusal en el momento de la apertura del pericardio o su restauración posterior, la obtención de una presión arterial adecuada, el sangrado activo y la necesidad de “clampeo” aórtico. Estos factores pueden ser empleados para seleccionar a los pacientes que deben ser incluidos en los protocolos de reanimación que incluyan técnicas agresivas. Por último, para mejorar los resultados obtenidos con la aplicación de esta técnica es fundamental la correcta organización de los servicios de cirujanos especializados en el tratamiento de pacientes politraumatizados (Cirujanos de Trauma en terminología anglosajona), así como la instauración de protocolos de reanimación cardiopulmonar.

 

b. Indicaciones relativas o selectivas

 

Este grupo incluye dos indicaciones diferentes:

 

1. Pacientes con lesiones torácicas penetrantes aunque sin afectación cardiaca. En ciertas situaciones es difícil predecir a priori qué pacientes con trau matismo torácico penetrante albergan lesiones cardiacas, por lo que esta técnica puede emplearse como medio diagnóstico. En este tipo de pacientes las tasas de supervivencia son mucho más bajas.

 

2. Pacientes con lesiones vasculares abdominales exanguinantes, asociándose también con una baja tasa de supervivencia.

 

c. Indicaciones infrecuentes

 

La TE puede ser llevarse a cabo, de forma extraordinaria, en aquellos pacientes con paro cardiorrespiratorio debido a traumatismos contusos. En este grupo la tasa de supervivencia es muy baja y conlleva un mal pronóstico neurológico, por lo que debe limitarse estrictamente a aquellos pacientes que llegan al SU aún con signos vitales y que posteriormente sufren un paro cardiorrespiratorio.

 

Aunque la TE se describió originalmente en los traumatismos torácicos penetrantes, su uso se extendió rápidamente al manejo del paciente politraumatizado grave.  Posteriormente, muchos autores comenzaron a cuestionar su utilidad en el traumatismo contuso tras analizar los pobres resultados obtenidos con esta técnica en este tipo de pacientes, confirmándose bajas tasas de supervivencia que, en series recientes oscila entre 1 y 2% (1).

 

Brown (16) en 1996 analizó un total de 160 TE encontrando 11 pacientes que sufrieron traumatismos contusos, entre los cuales no se halló ningún superviviente, siendo la tasa de supervivencia, excluyendo a estos pacientes, del 2,7%. Consecuentemente, estos autores no recomiendan aplicar este procedimiento en este tipo de pacientes. En un análisis posterior (17), estos mismos autores realizaron un análisis de las TE en esa institución tras la aplicación de dichas recomendaciones, encontrando una tasa similar a la previa.

 

TABLA 1
Clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale: Lesiones cardiacas (14) Gradoa Descripción de la lesión

I

Traumatismo cardiaco contuso con alteraciones electrocardiográficas menores (cambios inespecíficos en la onda T o en el segmentoST, ESV, EV o taquicardia sinusal persistente). Lesión pericárdica contusa o penetrante sin lesión cardiaca subyacente, taponamiento pericárdico o herniación cardiaca.

II

 Traumatismo cardiaco contuso con bloqueo cardiaco (bloqueo de rama derecha o izquierda, hemibloqueo anterior izquierdo o bloqueo auriculoventricular) o cambios isquémicos electrocardiográficos (depresión del segmento ST o inversión de la onda T) sin falla cardiaca asociada.
Lesión cardiaca penetrante tangencial al endocardio sin afectar al mismo, sin taponamiento cardiaco.

III

 Traumatismo cardiaco contuso con EV sostenidas (>5/min.) o multifocales.
Lesión cardiaca contusa o penetrante con ruptura septal IV, IP ó IT, disfunción de músculos papilares, u oclusión arterial coronaria distal sin falla cardiaca.
Laceración pericárdica contusa con herniación cardiaca.
Traumatismo cardiaco contuso asociado a fallo cardiaco.
Lesión cardiaca penetrante tangencial al endocardio sin afectar al mismo con taponamiento cardiaco asociado.

IV

Lesión cardiaca contusa o penetrante con ruptura del septo IV, IP ó IT, disfunción de músculos papilares, u oclusión arterial coronaria distal asociada a falla cardiaca.
Lesión cardiaca contusa o penetrante asociada a IAO ó IM .
Lesión cardiaca contusa o penetrante con afectación del VD, AD ó AI.

V

Lesión cardiaca contusa o penetrante con oclusión arterial coronaria proximal.
Lesión cardiaca contusa o penetrante con perforación del VI.
Lesión compleja con < 50% de pérdida de masa de VD, AD ó AI.

VI

Avulsión contusa del corazón; lesión penetrante produciendo >50% de pérdida de masa de una de las cámaras cardiacas.

 

ESV: Extrasístole supraventricular; EV: Extrasístole ventricular; IV: Intraventricular; IP: Insuficiencia valvular pulmonar; IT: Insuficiencia valvular tricuspídea; IAO: Insuficiencia valvular aórtica; IM: Insuficiencia valvular mitral; VD: Ventrículo derecho; AD: Aurícula derecha; AI: Aurícula izquierda; VI: Ventrículo izquierdo. a Avanzar un grado en las lesiones penetrantes múltiples de una misma cámara o en lesiones que afecten a más de una cámara.

 

Técnica

 

La TE debe ser llevada a cabo por cirujanos entrenados en la realización de este procedimiento. Esta técnica debe realizarse de forma simultánea con una valoración inicial y reanimación del paciente adhiriéndose estrictamente estrictamente a los protocolos del Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons (13). Así, se requiere la intubación endotraqueal inmediata junto con un acceso venoso que permita la rápida infusión de sueros (tabla 2) (7-11).

 

TABLA 2
Algoritmo para la realización de la toracotomía de emergencia

Operador

Cirujano bien entrenado en la técnica.

Evaluación inicial y reanimación

Intubación orotraqueal.
Canalización de acceso venoso.
Infusión rápida de fluidos.

Posición

Decúbito supino con elevación del brazo izquierdo.

Incisión

Anterolateral izquierda en el 5º espacio intercostal desde la unión esternocostal hasta el músculo dorsal ancho.

Procedimiento

Sección de los músculos intercostales.
Apertura de la pleura.
Colocación de un separador de Finochietto.
Realización de masaje cardiaco abierto.
Elevación medial del pulmón.
Localización y disección de la aorta descendente.
“Clampeo” aórtico con pinza de Crafoord-DeBakey.

Lesión cardiaca presente

Apertura del pericardio longitudinalmente preservando el nervio frénico.
Evacuar coágulos.
Reparar la lesión cardiaca (sutura de Halsted con Prolene 2-0).

Sangrado activo del hilio pulmonar

“Clampeo” del hilio pulmonar con pinzas de Crafoord-DeBakey.

Laceración pulmonar

“Clampeo” con pinzas de Duval.

Lesión asociada de la cavidad torácica derecha

Extensión de la incisión hacia el lado contralateral.
Sección del esternón.
Ampliación a toracotomía bilateral

Sospecha de embolismo aéreo (aire en venas coronarias)

Aspiración de ambos ventrículos.

Miscelánea

 

Ligar las arterias mamarias internas.
Administración de adrenalina sistémica o intraventricular.
esfibrilación cardiaca interna con 10-50 julios.
Colocación de marcapasos transitorio.
Traslado inmediato a quirófano tras la reanimación.

 

La cavidad torácica se aborda vía toracotomía anterolateral izquierda o incisión de Spangaro. La toracotomía anterolateral puede posteriormente ampliarse hacia el esternón extendiéndose a una toracotomía bilateral si las lesiones afectan también hemitórax derecho. Es importante tener en cuenta que en esta maniobra se seccionan ambas arterias mamarias internas que deben ser ligadas al finalizar el procedimiento (4, 7-9, 11, 18-20)

 

 

 

 

 

 

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