ARTÍCULO ORIGINAL

META-ANÁLISIS DE EFECTIVIDAD DE LA COLECISTECTOMÍA

LAPAROSCÓPICA FRENTE A LA ABIERTA

 

VOLUMEN 21 NO. 2 ABRIL - JUNIO 2006

 

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TABLA 1
Riesgo relativo de complicaciones (laparoscopia frente a abierta)

 

Riesgo relativo

Prueba de heterogeneidad

 

Estimador

Complicaciones

IC95%

Grupos de estratificación

Inf.

Sup.

P

n

General

Por diseño

Diseño prospectivo aleatorizado (compara con minilaparotomía)

Diseño prospectivo no aleatorizado

Diseño retrospectivo

Diseño prospectivo aleatorizado (compara con abierta convencional)

0,58

 

1,09

0,66

0,46

0,61

,47

 

0,56

0,49

0,35

0,37

0,70

 

2,12

0,89

0,60

1,03

0,000

 

0,084

0,634

0,000

0,210

32

 

4

9

14

5

Por criterios de inclusión pacientes

Colecistitis crónica

Colecistitis crónica y aguda

Colecistitis crónica y aguda sin exclusiones

Mayores de 65 años

Colecistitis aguda

 

0,75

0,53

0,51

0,50

0,35

 

0,57

0,37

0,36

0,26

0,14

 

0,99

0,74

0,72

0,99

0,83

 

0,215

0,425

0,000

0,247

0,105

 

17

3

7

2

3

Por región

Región Norteamérica

Región Europa

Región otros

 

0,55

0,61

0,48

 

0,39

0,46

0,24

 

0,77

0,81

0,96

 

0,000

0,019

0,020

 

10

18

4

Por año de ejecución

Ejecución hasta 1995

Ejecución después de 1995

 

0,62

0,34

 

0,52

0,32

 

0,75

0,37

 

0,008

0,941

 

28

4

 

Como se observa en la tabla 1, al calcular el estimador global de las complicaciones hay evidencia de heterogeneidadentre las publicaciones revisadas (p=0,000).

 

Cuando se estratifica por diseño de estudio y según los criterios de inclusión, no hay evidencia de heterogeneidad en los subgrupos de diseño prospectivo no aleatorizado (p=0,634), de diseño prospectivo aleatorizado (p=0,210), de inclusión de pacientes con colecistitis crónica (p=0,215), de pacientes con colecistitis crónica y aguda (p=0,425) y de pacientes mayores de 65 años (p=0,247). En cuanto a la estratificación por región y por año de ejecución, se encontró evidencia de heterogeneidad en todos los subgrupos, con excepción de los estudios ejecutados después de 1995 (p=0,941).

 

A pesar de que en algunos estratos hay evidencia de heterogeneidad, la asociación en todos tiene la misma dirección indicando menor riesgo en la laparoscopia. En el caso de los estudios de diseño prospectivo aleatorizado (minilaparotomía) se realizó un análisis exploratorio de datos en el que se encontró un valor extremo que fue excluido del grupo y en los nuevos resultados el RR fue de 0,83 permaneciendo no significativa la asociación (IC95% 0,56 – 1,23) y sin evidencia de heterogeneidad (p=0,748).

 

 

Se realizó una regresión lineal para evaluar las variables asociadas a la heterogeneidad del RR (tabla 2). Una vez excluido el valor extremo, ni el tipo de diseño, año de ejecución, ni región presentaron una asociación estadística y en cuanto a los criterios de inclusión de pacientes, aquellos estudios que consideraron sólo la colecistitis aguda presentaron asociación inversa estadísticamente significativa ( β = -1,093, p=0,027) —disminuye el riesgo de laparoscopia en la colecistitis aguda—.

 

TABLA 2
Factores asociados con la heterogeneidad del riesgo relativo de complicación entre colecistectomía laparoscópica y abierta

Variables

Coef.

IC 95% Inf Sup

Inf

Sup

Ejecución después de 1995

Región Europa

Región otros

Colecistitis crónica y aguda

Colecistitis crónica y aguda sin exclusiones

Mayores de 65 años

Colecistitis aguda

Diseño prospectivo no aleatorizado

Diseño retrospectivo

Diseño prospectivo aleatorizado (compara con abierta convencional)

Cons

0,0272

-0,1294

0,3127

-0,4532

-0,1263

-0,1500

-1,0933

-0,5224

-0,3791

-0,1099

-0,3813

-0,8533

-0,7506

-0,5757

-1,3570

-0,8240

-1,3463

-2,0496

-0,4153

-1,3600

-1,1647

-1,2668

0,9077

0,4918

1,2011

0,4506

0,5714

1,0464

0,1369

1,4600

0,6017

0,9450

0,5042

 

En la medición del riesgo por complicaciones se seleccionaron las siguientes como las más frecuentes: lesión del ducto biliar, fístula biliar, íleo, infección de la herida, infección urinaria, retención urinaria, atelectasia, hemorragia intra y posoperatoria, cálculos residuales, neumonía y hernia incisional. La tabla 3 muestra un riesgo mayor en la colecistectomía laparoscópica, aunque no significativo, en la fístula biliar (RR = 1,15; IC95% 0,56 - 2,37) y en la hemorragia intraoperatoria (RR = 1,50; IC95% 0,28 - 7,95). En el resto de complicaciones el riesgo es menor en la colecistectomía laparoscópica, encontrándose diferencias significativas en la lesión del ducto biliar, infección de la herida, íleo, neumonía y atelectasia. Con base en los resultados de la prueba de heterogeneidad, no se observó evidencia de ésta en ninguno de los subgrupos analizados, exceptuando la infección de la herida.

TABLA 3
Riesgo relativo por tipo de complicación (laparoscopia frente a abierta)

 

Riesgo relativo

Prueba de heterogeneidad

 

Estimador por complicacion

IC95%

Complicación

Inf.

Sup.

P

n

Lesión del dueto biliar

Fístula biliar

Íleo

Infección de la herida

Infección urinaria

Retención urinaria

Atelectasia

Hemorragia intra y posoperatoria

a. Hemorragia intra

b. Hemorragia post

Cálculos residuales

Neumonía

Hernia incisional

0,49

1,15

0,66

0,52

0,64

0,81

0,49

0,62

1,50

0,70

0,79

0,51

0,79

0,31

0,56

0,55

0,34

0,32

0.63

0,43

0,37

0,28

0,34

0.33

0,26

0,29

0,77

2,37

0,80

0,80

1,29

1,05

0,55

1,04

7,95

1,41

1,87

0,99

1,10

0,762

0,929

0,695

0,058

0,868

0,416

0,477

0,261

0,229

0,471

0,879

0,918

0,976

11

13

13

22

12

11

6

13

4

8

10

9

5

 

Mortalidad

 

La mortalidad se evaluó en 25 estudios y se midió como la proporción de pacientes fallecidos en relación con el total de intervenidos. El riesgo de muerte resultó ser menor en la colecistectomía laparoscópica, pero no estadísticamente significativa (0,51 IC95% 0,25 - 1,07) y la heterogeneidad entre estudios significativa (p = 0,000) (figura 2, tabla 4). Al estratificar no existe evidencia de heterogeneidad en la mayoría de los subgrupos, exceptuando los estudios de diseño retrospectivo, estudios que incluyeron todo tipo de pacientes sin hacer exclusiones y estudios hechos en Norteamérica. Entre los estratos no  heterogéneos, en los estudios de Europa y los ejecutados después de 1995 se encontró una asociación significativa entre el riesgo de muerte y el tipo de procedimiento a favor de la técnica laparoscópica (0,37 IC95% 0,22 - 0,61 y 0,11 IC95% 0,08- 0,15, respectivamente); en el resto de estratos no es significativa. También se observa un decremento del RR del procedimiento laparoscópico entre los estudios ejecutados antes y después de 1995 (0,79 IC95% 0,61 - 1,01 y 0,11 IC95% 0,08 - 0,15, respectivamente).

 

En la tabla 5 se observa que al regresar el RR contra las cuatro variables de análisis, y corriendo la regresión siguiendo el  proceso stepwise, se encontró una asociación inversa entre año de ejecución de los estudios y riesgo de muerte ( β = - ,2770;p = 0,029) —mientras más reciente es el estudio, menor riesgo de muerte en laparoscopia en relación con abierta—.

 

Estancia hospitalaria, incapacidad, tiempo quirúrgico y restablecimiento de la alimentación

 

Quince estudios midieron el promedio de días de estancia en ambos procedimientos y diez lo hicieron con la incapacidad. El requerimiento de estancia hospitalaria posoperatoria y de incapacidad, según la tabla 6, es  significativamente menor despuésde la cirugía laparoscópica. La diferencia en medias es de -3,17 días de estancia (IC95% (-3,82) – (-2,53)) y de - 7,52 días de incapacidad (IC95% (-23,81) – (-11,23)); sin embargo, la prueba Q evidencia heterogeneidad en ambos estimadores. Al estratificar el estimador de estancia no se encontró evidencia de ésta en los estudios realizados después de 1995 (p = 0,314), según los cuales la estancia hospitalaria es significativamente menor en la laparoscopia (-4,99 IC95% (- 5,19) – (-4,79)). En todos los subgrupos de incapacidad el estimador es heterogéneo.

 


FIGURA 2. Mortalidad. Riesgo relativo e intervalos de confianza.

 

TABLA 4
Riesgo relativo de mortalidad (laparoscopia frente a abierta)

 

Riesgo relativo

Prueba de heterogeneidad

 

Estimador
Mortalidad

IC95%

Grupos de estratificación

Inf.

Sup.

P

n

General

Por diseño

Diseño prospectivo aleatorizado (compara con minilaparotomía)

Diseño prospectivo no aleatorizado

Diseño retrospectivo

Diseño prospectivo aleatorizado (compara con abierta convencional)

Por criterios de inclusión pacientes

Colecistitis crónica

Colecistitis crónica y aguda

Colecistitis crónica y aguda sin exclusiones

Mayores de 65 años

Colecistitis aguda

Por región

Región Norteamérica

Región Europa

Región otros

Por año de ejecución

Ejecución hasta 1995

Ejecución después de 1995

0,51

 

0,92

0,96

0,42

0,76

 

1,00

1,11

0,29

0,48

0,48

0,41

 

0,37

0,56

 

0,79

0,11

0,25

 

0,12

0,12

0,17

0,12

 

0,33

0,21

0,09

0,04

0,04

0,11

 

0,22

0,10

 

0,61

0,08

1,07

 

7,10

7,36

1,05

4,92

 

3,09

5,73

0,95

6,08

5,36

1,57

 

0,61

3,28

 

1,01

0,15

0,000

 

0,813

0,831

0,000

0,992

 

1,000

0,635

0,000

0,978

0,649

0,000

 

0,981

0,956

 

0,630

0,570

25

 

3

3

15

4

 

11

3

7

2

2

8

 

13

4

 

20

5

 

 

 

 

 

 

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