ARTÍCULO ORIGINAL

META-ANÁLISIS DE EFECTIVIDAD DE LA COLECISTECTOMÍA

LAPAROSCÓPICA FRENTE A LA ABIERTA

 

VOLUMEN 21 NO. 2 ABRIL - JUNIO 2006

 

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CATALINA OLAYA PARDO*, GABRIEL CARRASQUILLA GUTIÉRREZ, MD, Ph.D**
* Investigador Centro de Estudios e Investigación en Salud CEIS
** Director Centro de Estudios e Investigación en Salud CEIS. Fundación
Santa Fe de Bogotá, Colombia

 

Palabras clave: meta-análisis, colecistectomía laparoscópica, complicaciones posoperatorias, mortalidad.

 

Resumen

 

Este documento recoge, por medio de un metaanálisis, los resultados de efectividad de la colecistectomía laparoscópica frente a la colecistectomía abierta, con el objeto de generar mayor evidencia a este respecto. Cuarenta y un estudios publicados entre 1990 y 2003 se consideraron en el análisis, cuyas variables medidas fueron frecuencia de mortalidad, frecuencia de complicaciones, días de estancia hospitalaria posoperatoria, días de incapacidad del paciente, tiempo quirúrgico y días de restablecimiento de la alimentación. El análisis se condujo mediante el modelo  de efectos aleatorios de DerSimonian and Laird como una medida ponderada de riesgo relativo (RR) en el caso de variables dicotómicas y de diferencia de medias (MD) en el caso de variables continuas. Estudios de diseño  prospectivo no aleatorizado, estudios de pacientes con colecistitis crónica, estudios de pacientes   n colecistitis crónica y aguda, estudios de pacientes mayores de 65 años y estudios ejecutados después de 1995, revelaron menor riesgo de  complicación con la laparoscopia. Estudios realizados después de 1995 y otros hechos en Europa evidenciaron menor riesgo de muerte con la laparoscopia.

 

Estudios ejecutados después de 1995 reportaron una estancia hospitalaria menor en 4,99 días en procedimientos bajo técnica laparoscópica. En ninguno de los subgrupos analizados se encontró evidencia a favor de la técnica abierta.

 

Introducción

 

Durante más de 100 años el tratamiento estándar para la enfermedad litiásica vesicular fue la extracción de la vesícula por medio del procedimiento abierto (1), lo que contribuyó a salvar muchas vidas y a mejorar las condiciones de numerosos de pacientes por ser una enfermedad de alta prevalencia mundial (2). Sin embargo, el tratamiento quirúrgico ha evolucionado y disminuido la tasa de complicaciones, las molestias posoperatorias y los requerimientos de estancia hospitalaria y días de recuperación, entre otros. Es así como en Alemania en 1985, se introdujo la técnica laparoscópica, que se difundió rápidamente desde 1989 (1), y ha sido objeto de varios estudios que analizan los resultados en términos de efectividad, frente al método tradicional, la colecistectomía abierta. Muchos de estos análisis favorecen la técnica laparoscópica y en efecto, su uso se ha generalizado en el ámbito mundial, demostrando ventajas clínicas tales como la reducción en la morbilidad y mortalidad.

 

Por medio de un meta-análisis este documento pretende recoger y evidenciar los resultados clínicos o de efectividad de la colecistectomía laparoscópica frente a la colecistectomía abierta.

 

Metodología

 

Búsqueda y selección de estudios

 

Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura en PUBMED de MEDLINE usando los títulos «cholecystectomy and laparoscopic» y «open cholecystectomy versus laparoscopic», ampliando la búsqueda con las palabras «comparative», «trial» y «comparison». La búsqueda se limitó a estudios publicados en inglés y español en el período 1990 a 2003.

 

Con base en la revisión de los títulos que arrojó la búsqueda se identificaron los estudios relevantes para los que se revisaron los resúmenes. Finalmente, se seleccionaron los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión, descritos a continuación, y con base en la bibliografía citada en los mismos se seleccionó un grupo adicional.

 

Criterios de inclusión

 

Se consideraron los estudios que compararon la colecistectomía abierta frente a la laparoscopia, en pacientes de todas las edades, con diagnóstico de colecistitis aguda o crónica y con una o más de las siguientes variables: frecuencia de complicaciones y mortalidad, días de estancia hospitalaria, días de incapacidad, tiempo de la cirugía y días de restablecimiento de la alimentación.

 

En cuanto al diseño, se incluyeron estudios prospectivos aleatorizados y no aleatorizados y estudios retrospectivos.

 

Obtención de la información

 

De la revisión de los estudios se obtuvieron los elementos relevantes a saber: tamaño de la muestra, metodología de evaluación, diseño del estudio, fuentes de información, año de publicación, año de realización, ubicación geográfica, objetivos, criterios de inclusión y exclusión de pacientes y resultados. En lo atinente a los resultados de complicaciones, con base en el criterio de dos revisores, se extrajeron y organizaron en un listado todas las complicaciones reportadas en los estudios con su respectiva frecuencia y se seleccionaron las más comunes para hacer un análisis de riesgo por complicación.

 

En los estudios cuya metodología describía la medición de mortalidad y complicaciones, pero los resultados no fueron mencionados, se asumió que éstos no ocurrieron en los pacientes de la población o el procedimiento en cuestión (3).

 

Análisis estadístico

 

La efectividad se evaluó mediante la incidencia acumulada de complicaciones, mortalidad, estancia hospitalaria, incapacidad (media del número de días de incapacidad después de ser dado de alta), tiempo de cirugía y restablecimiento de la alimentación (media del número de días de reanudación del alimento). Se calculó un efecto resumen o global para cada variable utilizando el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian and Laird (4, 5) como una medida ponderada de riesgo relativo (RR) en el caso de variables dicotómicas y de diferencia de medias (MD) en el caso de variables continuas. Los intervalos de confianza se calcularon al 95%. La evaluación de heterogeneidad se hizo por medio de la prueba estadística Q y diagramas de sobreposición de intervalos (6, 7). Con base en el bajo poder estadístico de la prueba para detectar cualquier heterogeneidad presente (7-9), se rechazó evidencia de un efecto en el caso de un valor p<0,20. Todos los cálculos se realizaron en STATA® SE8.

 

Para investigar las fuentes de heterogeneidad se realizó un análisis de sensibilidad (6, 7, 9) en el que los estimadores de  complicaciones y mortalidad se calcularon estratificando los estudios en diferentes grupos segúnel diseño metodológico, la región en que fueron realizados, el año de ejecución y los criterios de inclusión y exclusión de pacientes. Así, se calculó un efecto global para cada estrato. Adicionalmente, se calculó un estimador de riesgo relativo para cada una de las complicaciones halladas con mayor frecuencia en la revisión; se definieron como complicaciones más frecuentes aquellas reportadas en cinco o más estudios. En cuanto a las variables días de estancia, tiempo de incapacidad,  tiempo quirúrgico y días de restablecimiento de la alimentación, a pesar de que el número de estudios fue pequeño y al estratificar el estimador pierde poder (10), se realizó también un análisis por estrato teniendo en cuenta un valor p<0,20. Adicionalmente a la estratificación, se realizó una meta-regresión para calcular la magnitud en que las diferentes características de los estudios explican la variabilidad del efecto del tratamiento (11, 12).

 

En la exploración de sesgo de publicación u otros sesgos (generados por cantidad o calidad metodológica de los estudios), se aplicó la prueba de regresión de asimetría de Egger y la prueba de correlación de Begg and  Mazumdar (método de correlación de rango ajustado) (12, 13).

 

Resultados

 

Estudios identificados

 

La búsqueda de la literatura arrojó alrededor de 400 referencias y de la revisión de sus títulos se identificaron 90 estudios potencialmente relevantes para los que se revisaron los resúmenes. Finalmente, se seleccionaron 29 que cumplían con los criterios de inclusión; estos estudios se revisaron y con base en la bibliografía citada en ellos se identificaron doce estudios más para un total de 41 publicaciones incluidas en la revisión (14-54).

 

Del total de estudios se encontró que más de la mitad (58,51%) son prospectivos, la mitad aleatorizados y la otra no aleatorizados. Los estudios retrospectivos (41,5%) en su mayoría (67%) comparan los resultados de un grupo de pacientes sometidos a cirugía abierta antes de la introducción de la cirugía laparoscópica con un grupo de pacientes operados por laparoscopia en un período posterior; el resto lo hace durante el mismo lapso.

 

En lo atinente a la región en la que fueron realizados los estudios se encontró que 56% son estudios europeos, 28% fue realizado en Norteamérica y el restante 16% en América Latina, Asia, África y Australia. En cuanto a los criterios de inclusión de pacientes, la mitad de los estudios (50%) incluye pacientes para colecistectomía electiva y excluye colecistitis aguda además de otras exclusiones (ejemplo, pancreatitis,  embarazo, coledocolitiasis, cirugía abdominal previa); 21% de los estudios incluye a todos los pacientes sometidos a colecistectomía sin importar si el diagnóstico es agudo o crónico y sin hacer exclusiones; los estudios que hacen seguimiento sólo a pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda corresponden al 5% y el restante 24% corresponde a inclusión de pacientes con colecistitis crónica y aguda, haciendo exclusiones; de este último grupo la mitad comprende todas las edades y la otra mitad únicamente mayores de 65 años.

 

Complicaciones

 

Treinta y dos de los estudios seleccionados presentaron resultados de complicaciones como la proporción de pacientes complicados en relación con el total de pacientes intervenidos. El RR crudo, incluyendo todos los estudios, indica que el riesgo de complicaciones en la colecistectomía laparoscópica es significativamente menor que en el tratamiento alterno (RR = 0,58 IC95% 0,47 - 0,70) (figura 1, tabla 1).

 

En la tabla 1 se observa el estimador por estratos con su respectivo intervalo de confianza, valor p de la prueba de heterogeneidad y el número de estudios incluidos en cada estrato. Cuando se estratifica por diseño, no hay diferencia significativa en el riesgo de complicaciones de laparoscopia en relación con abierta cuando los estudios son prospectivos aleatorizados y comparan con procedimiento de minilaparotomía y no con técnica abierta convencional (RR = 1,09 IC 0,56 – 2,12); tampoco hay diferencias significativas en los estudios prospectivos aleatorizados que comparan técnica abierta convencional con laparoscopia (RR = 0,61 IC 0,37 - 1,03). Por su parte, en los estudios no aleatorizados y retrospectivos, la diferencia en riesgo de complicación es significativa y mayor en la colecistectomía abierta. Según los criterios de inclusión de pacientes, se encontró un RR menor a 1 en los cinco subgrupos con diferencias significativas en todos los estratos, indicando menor riesgo en colecistectomía laparoscópica. Igualmente, en las tres regiones analizadas, el riesgo es significativamente mayor en la colecistectomía abierta.

 

También hay diferencias significativas en el riesgo de abierta en relación con la laparoscopia en los estudios ejecutados antes y después de 1995. Además, en los estudios ejecutados después de 1995, se observa un incremento en el riesgo de cirugía abierta (RR = 0,62 antes de 1995; RR = 0,34 después de 1995).

 


FIGURA 1. Complicaciones. Riesgo relativo e intervalos de confianza.

 

 

 

 

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