REVISTA DE CIRUGÍA 

TRABAJOS ORIGINALES
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Determinación de las características físicas, contaminación y estado de coagulabilidad de la  sangre autotransfundida en pacientes con trauma

HUMBERTO CANO TORO*, HERNANDO VELEZ ROJAS*, LEONOR ÁLVAREZ PELAEZ**,
MAURICIO CORRALES SANTA***
* Profesor Departamento de Cirugía, Sección de Cirugía General.
Universidad de Antioquia.
** Profesor departamento de Hematología, sección Medicina Interna.
Universidad de Antioquia.
***Residente de Cirugía, Universidad de Antioquia.

Palabras clave: preservación de la sangre, transfusión sanguínea, autotransfusión, heridas ytraumatismos, análisis químico de la sangre

Resumen

En la Universidad de Antioquia, desde 1984 se practica rutinariamente la autotransfusión de salvamento en pacientes quirúrgicos de urgencia. Se realiza manualmente con métodos aún “rudimentarios”, lo que genera temores en el equipo quirúrgico respecto a la posible contaminación y cambios del estado morfológico y fisiológico de esta sangre (hemólisis y riesgo de embolia o lesiones renales) y por el desconocimiento de su estado de coagulabilidad. Sin embargo, continúa practicándose con base en los buenos resultados observados; sólo durante 1995 se autotransfundieron en este centro 1.480 litros de sangre. Esta investigación midió los parámetros morfológicos, fisiológicos y bacteriológicos de esta sangre y demostró que los componentes sanguíneos y su morfología se conservan dentro de límites perfectamente tolerables, sin presencia de hemólisis importante. Esta sangre se encuentra en estado de fibrinólisis severa, con déficit de fibrinógeno y plaquetas, y rica en productos de la degradación de la fibrina (dímero D), por lo cual prácticamente no coagula. No obstante, al mezclarla con plasma normal, recupera toda su capacidad de coagulación.

En consecuencia, la autotransfusión de salvamento se puede considerar un procedimiento fácil, seguro y de bajo costo.

  

Introducción

La autotransfusión se define como el acto por medio del cual se rescata y se regresa a la circulación la sangre que ha perdido un paciente por una lesión traumática o espontánea, recuperada de una cavidad corporal (2, 3, 7). Usualmente esta sangre se desecha por la presunción de alteraciones en la fisiología de la coagulación, morfología de sus componentes (lisis de los eritrocitos), posibilidad de embolia o de contaminación bacteriana durante el trauma o la manipulación para rescatarla y reinfundirla.

Durante 150 años se han realizado varios intentos para rescatar y reinfundir esta sangre (4-6), pero por diferentes razones no se ha popularizado esta práctica: accidentes durante los ensayos (embolismos aéreos y trombóticos), desconfianza en la forma “rudimentaria” y manual como hasta ahora se ha realizado, que la agrupan entre los “procedimientos de alto riesgo” (8). Además, la optimización de los servicios y confiabilidad en los bancos de sangre por parámetros de calidad, ha contribuido a olvidar esta posibilidad de recuperación de la sangre del mismo paciente.

El desarrollo tecnológico ofrece en el mercado equipos de diferente complejidad para recolectar, filtrar y “lavar” mediante procesos de centrifugación, la sangre rescatada en estas circunstancias, entregan como producto final el paquete de eritrocitos (Cell-  Savers) (3, 7), pero aunque son productos confiables, son máquinas costosas, de operación compleja y muy lenta para las situaciones de urgencia que requieren autotransfusión.

En el San Vicente de Paúl, que durante mucho tiempo tuvo el único servicio de urgencias de la ciudad de Medellín, Colombia, en una época epidémica de violencia, la poca disponibilidad de sangre (inclusive ahora sigue siendo insuficiente para la demanda) obligó a la práctica del procedimiento de autotransfusión “de rescate”. Si bien se inició esporádicamente desde 1948, se fue haciendo cada vez más frecuente por los buenos resultados observados (1) hasta imponerse como manejo rutinario.

Aparece normatizado y recomendado en el “Manual de procedimientos en trauma”, liderado por la Escuela Quirúrgica de la Universidad de Antioquia desde 1984 (9). El método utilizado es un sencillo equipo que consta de un pocillo, un recipiente recolector y un cedazo (éste último puede ser  remplazado por gasas estériles). Luego de la recolección y filtración de la sangre, se envasa en un equipo de suero y se reinfunde de nuevo al paciente por una vena periférica.

Sin embargo, el proceso aún no tiene total aceptación y se aducen diferentes motivos, por ejemplo, que la sangre recuperada en esta forma tan “artesanal” puede tener alteraciones morfológicas, fisiológicas o de contaminación que podrían hacer peligrosa su reutilización. El objetivo de esta investigación consistió en identificar las condiciones morfológicas, fisiológicas, físicas y bacteriológicas que presenta la sangre “rescatada” autotransfundida durante intervenciones urgentes en el San Vicente de Paúl. Igualmente, se pretende responder a dos preguntas: ¿en qué condiciones se encuentra la sangre que se está autotransfundiendo?, y, ¿qué ocurre cuando esta sangre “rescatada” se mezcla de nuevo con la sangre circulante “normal”?

 

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y de cohorte.

La población de referencia estuvo compuesta por pacientes que ingresaron al Servicio de Policlínica de Urgencias de adultos del Hospital San Vicente de Paúl, entre los meses de febrero y julio del año 2000, sometidos a cirugía y a quienes se les practicó autotransfusión de salvamento por criterio del cirujano tratante.

La investigación se hizo con 40 muestras de sangre recuperada para autotransfusión obtenidas en forma consecutiva durante operaciones por trauma torácico o abdominal; 20 muestras fueron tomadas de la cavidad torácica y 20 de la cavidad abdominal. En los casos de trauma toracoabdominal se tomó la muestra de la cavidad donde la cantidad de sangre fue mayor y se consideró como una sola unidad de análisis.

Una vez obtenida la muestra sanguínea, se rotuló con fecha, nombre del paciente, número de historia y se envió para ser procesada por el laboratorio del Hospital y por la Unidad de Hematología de la Facultad de Medicina.

Cada unidad de análisis se dividió en tres muestras diferentes, así:

1. Un tubo de ensayo con EDTA, 5 cc para estudio de morfología: hemograma, leucograma, sedimentación, extendido de sangre periférica y recuento de plaquetas.

2. Un tubo específico para hemocultivo con 5 cc de sangre.

3. Un tubo de ensayo con citrato al 3,8% en dilución 1:10; es decir, una parte de citrato por nueve partes de sangre para estudio de: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcialmente activada (TTPa), tiempo de trombina (TT) y se midió la actividad de ocho factores de coagulación: fibrinógeno (FI) - FV - FVII - FVIII - FIX - FX - FXI - FXII.

Los primeros resultados demostraron de manera uniforme que la sangre se encontraba seriamente lesionada por fibrinólisis severa; se decidió realizar a algunas de las muestras (13) que presentaron alteración total de los tiempos de coagulación, una medición del dímero D (producto de la degradación de la fibrina que mide la intensidad del proceso de fibrinólisis) y pruebas de corrección, mezclándola con plasma fresco normal en proporción 1:1 y se midieron de nuevo los tiempos (TP-TTPa y TT).

En el estudio no se incluyó ninguna muestra de sangre contaminada macroscópicamente ni de pacientes con lesiones de vísceras huecas. En el análisis, las variables cualitativas se informaron como proporciones y porcentajes, para las cuantitativas se calcularon: el promedio, la desviación estándar (DS) y los percentiles 25, 50 y 75.

 

Resultados

Análisis morfológico de las muestras

En los extendidos de sangre se reportaron algunas anormalidades morfológicas como hipocromía: una cruz de cuatro posibles (+/++++) en catorce casos (35%), macrocitosis: una cruz en diez casos (25%), microcitos: una cruz en diez casos (25%) y anisocitosis: una cruz en cinco casos (12,5%).

Sólo se encontraron crenocitos en cuatro de las 40 muestras (10%) y fueron reportados con sólo una cruz por el examinador. No se hallaron diferencias morfológicas ni fisiológicas significativas entre la sangre del tórax y la del abdomen.

Los resultados en el número de leucocitos y su recuento diferencial, el número de eritrocitos, la concentración de hemoglobina, la medición del hematocrito, la sedimentación y el número de plaquetas se presentan en la tabla 1.

Análisis bacteriológico de las muestras

Se obtuvieron hemocultivos positivos en dos muestras (5%): los gérmenes aislados fueron Acinetobacter y Escherichia coli.

Análisis fisiológico de las muestras

Actividad de los factores de coagulación: (se considera normal entre 50 y 150%). Se observó que la actividad de los factores V y X estaba disminuida en la mayor parte de las muestras: en el FV se encontró normal en nueve de las muestras (22,5%), pero muy reducida su actividad en 77,5%. Igualmente en el FX fue normal en 39,4% pero estuvo disminuida en 57,8%. Los factores VII, IX, XI y XII por el contrario presentaron aumento en el promedio de su actividad.

El FVIII se encontró con actividad normal en 37,5%, disminuida en 35% y aumentada en 27,5%
(tabla 2).

Los TP, TTPa y TT, se encontraron muy prolongados uniformemente (tabla 3). Al medir el TP, sólo tres muestras lograron coagular aunque en forma  aumentada; las 37 restantes no habían coagulado pasados 50 segundos y en este punto se consideraron no-coagulables. En el TTPa, sólo coagularon cuatro muestras, también aumentadas (una de ellas demoró 90 segundos). El resto no había coagulado a los tres minutos. Y en el TT, sólo en cuatro muestras se logró medir el tiempo en coagular (también aumentado) pero el resto (36) no habían coagulado en un minuto y se consideró este límite como de nocoagulación (tabla 3).

El fibrinógeno (factor I) sólo se encontró normal en uno de los 37 casos medidos; muy disminuido en otras siete muestras y no alcanzó siquiera a ser medible (<10 mg) en las restantes 29 (78%) (tabla 1).

El dímero D (DD) se encontró notoriamente elevado en todas las muestras. (389.466 ng/ml en promedio)
(tabla 1).

En las trece muestras en las que se hicieron pruebas de corrección con plasma fresco, los resultados fueron los siguientes: los TP medidos previamente y todos mayores de 50 segundos, corrigieron en su totalidad y regresaron cerca al valor normal (15 seg.), coagulando entre 17 y 20,5 segundos.

Los TTPa (todos alterados en las mediciones iniciales) también corrigieron completamente. Los TT mejoraron hasta valores por debajo de los 30 segundos, sin corregir totalmente. (tabla 3).

TABLA 1
Sangre rescatada para autotransfusión

 

Percentiles

Variabl

V. Normal

Promedio

Desv. Stand.

25

50

75

Leucocitos     

5-10 X103

10,77

12.933

4,53

7,65

12,13

Neutrófilos %

55-70%

59,26

19,96

45,3

59,1

73,6

Linfocitos

25-35%

34,16

19,72

20

33,55

50,4

Hemoglobina

12-16 g/dl

10,90

2.867

8,77

11,45

13,05

Hematócrito

35-50%

31,85

8,33

27

33,3

37,52

Eritrocitos

4-6 M/ul

3.538

0,88

3,13

3.635

4,09

Vel. Sedim.

0-20 mm/h 1,7

         

Plaquetas

250 x 103

75,925

85,31

23

37

84,25

Nº Neutrófilos

5-10 X103

7.688

11,81

1.975

4.750

7.575

TP

15 segundos

>50 seg

       

TTPa

35 segundos

>180 seg

       

TT

17 segundos

>60 seg

       

Fibrinógeno

150-300 mg%

15 mg%

       

Dímero-D (DD)

< 500 ng/ml

389.466

200.283

256.000

512.000

512.000

F V

50-150%.

17,03

24.246

2,10

2,55

24,3

F VII

50-150%.

227,33

312.378

60,25

178

238

F VIII

50-150%

309,99

611.075

28,10

97,50

233,75

F IX

50-150%

1.415,12

1.171.576

484,75

1.009,50

2.308,50

F X

50-150%

88,02

114.229

30,5

51

96,2

F XI

50-150%

775,34

893.985

182

531

776

F XII

50-150%

1174,39

1,860.105

213,50

776

 

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