REVISTA DE CIRUGÍA 

Primera Guerra Mundial

Es curioso, pero muchas de las experiencias adquiridas durante las guerras mencionadas anteriormente se olvidaron y desde el punto de vista médico el comienzo de la Primera Guerra Mundial fue prácticamente un nuevo comenzar.

La Primera Guerra Mundial, llamada por los franceses la Grande Guerre, constituye una etapa crucial de la evolución quirúrgica del tratamiento de las heridas de guerra. Hasta ese momento, la bala de fusil era la más utilizada; se consideraba que las lesiones producidas por ella eran poco destructivas y con poca tendencia a infectarse, por lo que se les denominó "balas humanitarias". Debido a este concepto, la conducta con las heridas de guerra era conservadora y los cirujanos enviados al frente se limitaban a hacer curaciones, pues la laparotomía inmediata no era aconsejada bajo el pretexto de que las balas "humanitarias" sólo producían perforaciones mínimas que ocasionalmente tenían tendencia a cerrarse o que podían esperar a ser tratadas en un hospital de la retaguardia; rápidamente los cirujanos franceses se dieron cuenta de que estas conductas eran francamente inapropiadas. La laparotomía diferida de las lesiones del abdomen es un tratamiento que hoy en día parece absurdo.

Pronto aparecieron las heridas producidas por granadas y minas, con grandes destrozos tisulares y contaminaciones masivas de origen telúrico y de la ropa. Los resultados de la conducta conservadora y de evacuaciones tardías fueron desastrosos, y la mayoría de los heridos morían de infección. Se investigó mejor la herida de guerra, teniendo en cuenta la biología y las condiciones locales, y se estudió la "cámara de atrición", producto de la cinética del proyectil, a menudo disimulada bajo los tejidos falsamente sanos, condiciones favorables para el desarrollo microbiano.

  

El reconocimiento del mal pronóstico de las heridas con orificios irregulares y gran pérdida de tejido llevó a estudiar el trayecto del proyectil, a fin de detectar las lesiones profundas y a distancia para no pasar por alto la penetración en tórax, abdomen y articulaciones. Basados en estos hallazgos, se tomaron decisiones terapéuticas que hoy pueden parecer banales, pero que para la época eran audaces e innovadoras; por ejemplo, la intervención precoz sistemática con antisepsia y ablación de todo elemento contaminante, cuerpos extraños, restos de ropa y tejido necrosado permitió disminuir casi en un 50% la mortalidad producida por las heridas de los miembros.

Otras innovaciones importantes fueron la de ser económico con la piel y la irrigación continua de las heridas con el líquido de Dakin.

El tratamiento primario de las fracturas de los miembros producidas por proyectiles no era claro; todo se reducía a hacer una curación e inmovilizar el miembro para poder evacuar al paciente. Sin embargo, esta conducta fue insuficiente y algunos fueron partidarios de las amputaciones precoces porque, concomitantemente con las fracturas había lesiones de tejidos blandos y sobre todo lesiones vasculares y nerviosas. Los británicos preconizaban la tracción en el eje del miembro y la tracción por suspensión; esta técnica fue una verdadera innovación que permitió bajar el porcentaje de amputaciones al 4%, y la mortalidad no superó el 10%. Posteriormente, se inició la fijación de las fracturas con placas, clavos y círculos con hilos metálicos.

Se descubrió que la sinovial era esencial para la defensa de la infección en las articulaciones y debía ser suturada con un drenaje de corta duración, el sacrificio óseo limitarse a lo indispensable y la inmovilización debió ser precoz.

Otros aspectos muy estudiados debido a la alta mortalidad fueron las lesiones intraabdominales con orificios de entrada distantes, la rareza de la herida única del intestino delgado y la gravedad de las heridas multiviscerales. Se estableció la conducta conservadora para las heridas de riñón. Los cirujanos aprendieron a manejar el pulmón y las heridas diafragmáticas gracias a una mejor técnica anestésica. Las indicaciones se fueron precisando: se estableció la punción para evacuar los derrames en el trauma cerrado y en caso de recidiva, y la intervención en el tórax abierto para tratar las lesiones pulmonares, ligar las arterias o vasos que sangran, extirpar los cuerpos extraños y cerrar la pared. En materia de heridas de vasos, se siguió con las técnicas de ligaduras de Ambroise Paré, aunque se establecieron claramente las indicaciones y limitaciones del torniquete, y se aprendió a reconocer la gravedad de las hemorragias secundarias, sobre todo en medio infectado.

 

Según el concepto de la época, el shock era producido por las toxinas del tejido necrosado y por las bacterias. Otros conceptos que se crearon son el tratamiento precoz para disminuir la mortalidad y el de presión venosa baja que dio origen a la toma de la presión venosa central; de estas nociones nació la importancia de la hidratación rápida, que se hacía por vía oral y rectal y al final de la guerra por vía subcutánea. Con métodos muy rudimentarios se comenzaron las transfusiones de sangre.

Se creó un dispositivo sanitario fijando varias zonas, principalmente las de vanguardia, con puestos de socorro y de triage, medios de evacuación y centros especializados en la retaguardia con equipos adecuados y una misión bien definida.

La sanidad militar francesa estableció una formación enteramente motorizada y autónoma, compuesta de seis camiones con un remolque con la posibilidad de hospitalizar pacientes y hacer cualquier tipo de cirugía en el campo de batalla, con desplazamiento rápido para poder recoger y tratar en forma precoz los heridos en la zona de combate, que se denominó "autochir". Así la mortalidad bajó hasta en un 50%, principalmente en el caso de los heridos en el abdomen.

Segunda Guerra Mundial

Al comienzo de la Segunda Guerra Mundial estaban claramente establecidos varios conceptos: el tratamiento integral debía ser lo más pronto posible, al igual que la evacuación rápida y la aplicación de líquidos en el sitio mismo de campaña. Así apareció en los ejércitos la figura de los paramédicos, debidamente entrenados para prestar los primeros auxilios, los líquidos endovenosos y preparar al herido para una adecuada evacuación. El desbridamiento y limpieza de las heridas era de rutina, al igual que la irrigación de las heridas con el fin de remover todo tejido muerto y del cierre secundario.

Gracias al doctor Charles Drew, el empleo del plasma se masificó de tal forma que pudo ser aplicado en el mismo campo de batalla, lo que mejoró considerablemente la oportunidad de salvar vidas, al tiempo que se estableció un programa para la recolección de sangre.

En cuanto a las transfusiones sanguíneas que habían comenzado durante la Primera Guerra Mundial en forma tímida y rudimentaria, se fue mejorando progresivamente. Pero fue sólo a mediados de 1943 que el doctor Churchill recomendó la utilización de grandes cantidades de sangre, en contraposición al concepto reinante de utilizar sólo el remplazo de la sangre perdida.

Aunque no se puede decir que la aparición de los antibióticos fuera un avance quirúrgico debido a la guerra, su utilización sí fue definitiva para mejorar el pronóstico de los heridos en el combate. El descubrimiento y uso de la sulfanilamida fue definitivo para bajar la mortalidad durante la Segunda Guerra Mundial, pues cada soldado tenía un paquete en su cinturón con polvo de este medicamento para ser aplicado inmediatamente fuera herido. En 1944 se comenzó el uso en cantidades importantes de la penicilina, también se popularizó el empleo de la morfina para contrarrestar el dolor.

 

Guerra de Corea

Durante esta guerra se puso de manifiesto la importancia de la atención precoz y la adecuada y rápida evacuación de los heridos. Al comienzo los combatientes recibían un tratamiento inicial en el campo de batalla y posteriormente eran enviados a Tokio, por lo tanto la atención se realizaba en aviones; luego se adaptó un buque hospital con un equipo humano y tecnológico envidiable. Más tarde se crearon los hospitales de campaña tipo Mash con un apoyo logístico impresionante, tal vez el mejor de toda la historia de las fuerzas armadas americanas. Se utilizó por primera vez el plástico para los líquidos, sangre y hemoderivados.

Desde el punto de vista médico, se comenzó a estudiar, investigar y documentar los defectos de coagulación intravascular y la insuficiencia renal aguda, que era muy frecuente. Apareció el concepto de falla sistémica en los heridos con lesiones severas. La utilización de los líquidos endovenosos se enfatizó y gracias a la mejor dotación de los hospitales de campaña, a la anestesia y a la evacuación rápida, se avanzó en forma importante en las reparaciones vasculares. La sangre fue utilizada en grandes cantidades, lo que hizo necesario el empleo de métodos de transporte más prácticos y fáciles como las bolsas plásticas.

El tratamiento de las quemaduras tuvo gran impulso con la creación de un centro para quemados en Texas: el Fort Sam Houston, adonde eran enviados todos los pacientes.

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