REVISTA DE CIRUGÍA

Discusión

El cáncer mamario en el hombre es extremadamente inusual; la relación de presentación hombre-mujer es de 1:99. Representa menos del 1% de todos los cánceres masculinos, lo que dificulta su estudio (2,3). La edad de aparición está entre la séptima y octava décadas de la vida, o sea, que se manifiesta diez años después que en la mujer. La incidencia de cáncer de seno en la mujer es bimodal, con un pico máximo entre los 40 y los 50 años, y luego entre los 65 y los 70. En el hombre el patrón de incidencia para cáncer mamario se incrementa logarítmicamente con la edad y el promedio de presentación es hacia los 60 años (4).

Factores de riesgo

En el hombre el riesgo de desarrollar cáncer mamario se ha relacionado con disbalance estrogénico y androgénico. En la mujer los factores de riesgo más importantes están relacionados con el sexo y la paridad (menarquia temprana, menopausia tardía, nuliparidad, embarazos tardíos). En el hombre se consideran factores de alto riesgo la criptorquidia, la hernia inguinal congénita, la orquiectomía, la orquitis, la lesión testicular y la infertilidad. El síndrome de Klinefelter (cariotipo 47,XXY), que cursa con testículos pequeños, azoospermia y ginecomastia, aumenta 50 veces el riesgo con respecto a la población normal. En algunos estudios se ha planteado que la ginecomastia puede ser un estado preneoplásico de cáncer mamario en el hombre; sin embargo, a la fecha no hay evidencia concluyente al respecto (5,6).

La historia familiar es un factor de riesgo significativo para el cáncer mamario. Entre el 15 y el 20% de los hombres con cáncer mamario tienen antecedente familiar positivo y el riesgo se incrementa cuando aumenta el número de mujeres familiares afectadas en primer grado de consanguinidad (5,7).

  

Al igual que en la mujer, en el hombre se ha investigado la relación entre las características antropométricas y el cáncer mamario, y se ha observado que el índice de masa corporal está directamente asociado con el riesgo de desarrollar cáncer (8); esto sugiere que la obesidad es un factor importante de riesgo para ambos sexos. La relación podría darse a través de la elevación de los estrógenos endógenos, ya que en el obeso, a nivel periférico, se produce aumento de la aromatización de estrógenos (5).

Los niveles elevados de estrógenos por consumo exógeno también se consideran factor de riesgo, tales como la terapia hormonal en el cáncer de próstata y el uso de hormonas en los transexuales (9). En los pacientes cirróticos la falta de inactivación de los estrógenos por el hígado resulta en un estado de hiperestrogenismo (8).

Las radiaciones ionizantes son un factor de riesgo importante. En el pasado se sugirió que los campos electromagnéticos podían implicar un factor de riesgo; sin embargo, no hay evidencia concluyente que lo relacione con el cáncer mamario en el hombre o con el desarrollo de otras neoplásicas del adulto (8,10).

También se ha reportado que la exposición de los testículos a altas temperaturas aumenta la incidencia de cáncer mamario (11). Por otra parte, se ha observado mayor incidencia en zonas geográficas con temperaturas elevadas como en África, en comparación con las zonas templadas (10).

En el hombre, al igual que en la mujer, el sedentarismo se ha asociado con aumento del riesgo de cáncer mamario. La actividad física puede reducir el riesgo a través de inducción de cambios en hormonas endógenas; por otra parte, la actividad previene la obesidad y estimula el sistema inmune (5).

Se han descrito otros factores potenciales de riesgo como edad avanzada, enfermedad benigna previa en mama y el origen judío (10).

Genética

Al igual que en su contrapartida femenina, estudios recientes han puesto en evidencia la asociación existente entre el cáncer mamario masculino y una gran cantidad de anormalidades cromosomales y genéticas, especialmente en el cromosoma 13q (11). Se ha sugerido que algunas familias podrían tener susceptibilidad a sufrir mutaciones genéticas que aumenten en el hombre el riesgo de desarrollar este tipo de cáncer. La mutación de genes de supresión tumoral como el BRCA1, BRCA2 se asocia predominantemente al cáncer mamario de tipo familiar (12). En el hombre, el gen que se encuentra mutado con mayor frecuencia es el BRCA2. Se cree que se asocia con el desarrollo del cáncer en edad más temprana, a diferencia de lo que se observa en la mujer, el gen BRCA1 no está asociado con un incremento significativo del riesgo de cáncer. En la forma esporádica, la mutación de estos genes es muy poco frecuente (8).

 

Morfología

La mayoría de los cánceres (75-95%) se presenta como una masa firme, central, retroareolar, que al corte tiene características morfológicas similares al tumor mamario femenino (10,11).

En el hombre se pueden presentar todos los subtipos histológicos descritos en la mujer. Debido a que la tetilla masculina contiene sólo tejido ductal, el tipo histológico más frecuente es el carcinoma ductal y aproximadamente el 80-90% son de carácter invasivo (7,10,11). Los otros subtipos de cáncer mamario, aunque inusuales, también se pueden presentar. El carcinoma papilar se observa con una frecuencia de 5%. El carcinoma lobular, con una frecuencia de 1%, y es extremadamente raro, ya que el tejido mamario del hombre carece de componente lobular. Los otros tipos histológicos como medular, mucinoso, tubular, escamoso y adenoescamoso, aunque inusuales, también se han reportado. Por otra parte, se ha observado que el carcinoma inflamatorio y la enfermedad de Paget tienen una frecuencia igual de presentación en los dos sexos (10).

Marcadores tumorales

En el cáncer de seno los marcadores C-erB-2, p53, Bcl-2, ciclina B1 y el receptor para el factor de crecimiento epidérmico (EGFR) son importantes en la patogénesis y en el pronóstico. En el hombre, investigaciones recientes han evaluado el papel de estos marcadores; en cuanto al marcador C-erB-2, un protooncogen que codifica para receptores transmembrana de la familia tirosina cinasa, se han encontrado bajas tasas de expresión en el cáncer mamario masculino y aún no es claro si se asocia con mal pronóstico, como sí lo es en la mujer. El p53 es un gen supresor tumoral que controla el crecimiento celular frenando el ciclo celular o induciendo apoptosis. La mutación de p53 es la alteración genética más frecuente en el cáncer de seno, y se expresa en el 20 a 30% de los casos. En el hombre se ha observado una incidencia similar; aunque su significado pronóstico aún no está claramente establecido, la mayoría de los estudios lo asocia a disminución de la supervivencia. El Bcl-2 es un protooncogen que inhibe la apoptosis y por este mecanismo promueve la proliferación celular. Su expresión tumoral en la mujer se asocia a un pronóstico favorable. En el hombre se han observado altas tasas de expresión Bcl-2 (79%), pero no se conoce su significado pronóstico; no obstante, se sugiere que la inhibición de la apoptosis podría ser un mecanismo importante en la etiología del cáncer mamario en el hombre. La ciclina D1, un gen que participa en la regulación del ciclo celular, en la mujer se asocia con un pronóstico favorable y en el hombre se cree que tiene igual significado. El EGFR es una glucoproteína transmembrana que se observa en niveles bajos en el tejido mamario normal de la mujer; en los tumores se puede encontrar en el 35-60% de los casos, y se asocia con buen pronóstico; en el hombre puede ser un factor pronóstico favorable (7).

 

Cuadro clínico del cáncer mamario
en el hombre

La mayoría de los pacientes se presenta con enfermedad avanzada; 85% de los hombres con cáncer mamario consultan por masa retroareolar no dolorosa; otros signos y síntomas frecuentes son dolor local, retracción y ulceración del pezón, secreción y sangrado. La secreción hemorrágica del pezón en el hombre generalmente es maligna; en la mujer, por lo regular no es hemorrágica y la mayoría de las veces se asocia con lesión benigna (2).

En el momento de la consulta, la mayoría de los pacientes tienen más de un signo o síntoma. El compromiso del pezón ha sido reportado en 40-50% y se observa ligera predilección por la tetilla izquierda. La enfermedad bilateral es rara. El hombre deja pasar más tiempo que la mujer entre la iniciación de los síntomas y el momento del diagnóstico. Este retardo en el diagnóstico puede contribuir a los estados clínicos avanzados que se observan tan frecuentemente (7).

La masa puede pasar inicialmente desapercibida por el paciente y aun por el médico. El primer diagnóstico diferencial es con la ginecomastia, en la cual hay agrandamiento difuso de la glándula, es móvil y sensible a la palpación; el carcinoma, en cambio, se presenta como una masa firme mal delimitada. Se debe tener en cuenta que aunque el paciente tenga uno o más de los síntomas anteriormente detallados, no siempre se trata de un cáncer y se deben, entonces, efectuar los procedimientos para descartarlo.

Factores pronóstico y evolución

El tamaño relativamente pequeño de la tetilla masculina permitiría que en forma temprana las células tumorales alcancen la pared torácica; no obstante, algunos estudios han concluido que cuando se comparan grupos de mujeres y hombres, teniendo en cuenta su estado clínico, la evolución y supervivencia son equiparables (11,13). Las tasas de supervivencia a cinco años para el estado I son de 55 a 100%, en el estado II de 41 a 78%, para el estado III de 16 a 57% y para el estado IV de 0 a 14%. El concepto generalizado de que el hombre tiene tasas de supervivencia más bajas que la mujer obedece quizás a que el hombre consulta cuando el cáncer está evolucionando, por su edad avanzada en el momento del diagnóstico y a su muerte por enfermedades interrecurrentes (7).

Los factores que han demostrado significancia pronóstica en el cáncer mamario en el hombre son iguales a los de la mujer: el compromiso de ganglios axilares, el tamaño del tumor, el grado histológico y la presencia de receptores hormonales positivos. El estado de los ganglios axilares es el factor pronóstico más importante, se ha reportado una tasa de supervivencia a cinco años de 95% cuando los ganglios son negativos y de 65% cuando hay compromiso ganglionar. El número de ganglios comprometidos también es de valor predictivo: con uno a tres ganglios positivos la supervivencia a diez años es baja, del orden de 44%, comparada con 84% cuando los ganglios son negativos. El tamaño del tumor también es un factor pronóstico importante, estudios retrospectivos con grupos grandes reportan supervivencia a cinco años de 85% cuando el tumor mide menos de 2 cm y una disminución a 63% cuando el tumor está entre 2 y 5 cm; para tumores más grandes la tasa de supervivencia es de 51% (4,14). El estado hormonal es otro factor pronóstico importante en el hombre. Se ha reportado una elevada frecuencia de expresión del receptor estrogénico (81%) y del receptor para progesterona (74%) y aunque no hay consenso, algunos estudios han reportado que los pacientes con receptores hormonales positivos tienen una mejor supervivencia total (13).

Diagnóstico

En la mujer con masa palpable sospechosa de malignidad se utiliza la triple prueba: buena historia clínica, mamografía y citología por aspiración con aguja fina; esta última es de gran precisión e implica menores costos que la biopsia abierta (15). La mamografía constituye el método de detección más eficaz y de mayor precisión para la detección temprana del cáncer de seno (16) y ha demostrado ser efectiva en la reducción de la mortalidad de las mujeres mayores de 50 años con esta afección (17,18). En el hombre, el tamizaje mamográfico no tiene un papel significativo, debido a la rareza de la enfermedad y porque se ha reportado una tasa importante de falsos positivos en lesiones benignas tales como ginecomastia y quistes epidérmicos; por otra parte, la información publicada sobre la relación entre calcificaciones y malignidad es controvertida. Otra opción diagnóstica es la ultrasonografía (US), pero se debe tener en cuenta que una US negativa, cuando hay masa palpable, no excluye la posibilidad de un cáncer; además, ciertos estudios han observado una tendencia al sobrediagnóstico de malignidad (15,19,20).

La citología por aspiración con aguja fina es un procedimiento rápido, mínimamente invasivo, poco costoso, con una sensibilidad y especificidad altas en manos de un citopatólogo con experiencia; aunque hay estudios que indican que en las lesiones benignas que cursan con hiperplasia ductal y aumento de imágenes mitóticas, como en la ginecomastia, pueden presentarse falsos positivos en la aspiración (14). Cuando la clínica es positiva y la aspiración no es concluyente, el siguiente paso es obtener una biopsia de la masa mamaria para estudio histopatológico (21).

 Haga su consulta por tema