Gráfica 1. Sangre total post centrifugación 10000 rpm. Plasma rotulado listo para refrigerar
REVISTA DE MEDICINA DEL DEPORTE
ARTÍCULOS ORIGINALES
Medición de la Troponina - I en pacientes con enfermedad
cardíaca,
después de una carrera atlética de 5 Km.
GILBERT CARREÑO1, IVAN MELGAREJO2, JUAN MANUEL SARMIENTO3 Y FELIPE ARBOLEDA4
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Residente III Medicina del Deporte. Universidad el Bosque.ABSTRACT
Determinar si existe alguna elevación de la Troponina I como manifestación de lesión miocárdica en pacientes con cardiopatía cuando realizan esfuerzos físicos sub máximos, bajo condiciones no controladas de competencia. Materiales y Métodos: 15 pacientes hombres con edad promedio de 61.9 años (34 –73) del Programa de Rehabilitación Cardiaca de la Clínica Shaio que compitieron en una carrera atlética realizada para pacientes de distintos programas de rehabilitación cardiaca del país, en Duitama (Boyacá) a 2540msnm. Todos fueron sometidos a Pruebas de Esfuerzo antes de competir, de ellas 14 fueron Negativas y 1 Positiva (Isótopos Negativos). Recorrieron 5.1 km en el menor tiempo posible, sin superar la Frecuencia Cardiaca máxima preestablecida dada por la formula de Åstränd modificada de 180-edad. Se tomaron muestras de sangre y se midió Troponina I antes, e inmediatamente después de la carrera y 6 horas después de finalizada. Resultados: Ninguno realizó un esfuerzo máximo durante la carrera, no se presentaron síntomas y todos terminaron satisfactoriamente la Carrera. Las 42 muestras brindaron resultados negativos. Conclusiones: Un esfuerzo sub máximo prolongado no eleva las Troponinas en pacientes cardiovasculares. Esta puede ser una medida económica para evaluar la seguridad del ejercicio en pacientes con enfermedad cardiovascular. (A.C.M.D. V.1 10:2, 2004 pp 12-18)Varios estudios han reportado elevación de Troponinas durante esfuerzos fuertes y prolongados personas con y sin Enfermedad Coronaria Diagnosticada (en ausencia de síntomas); estas elevaciones hasta ahora han sido interpretadas como “microlesiones” Miocárdicas con cierto valor pronóstico. Objetivos:
Las Troponinas (Tn) son parte de las proteínas motoras del músculo. Las isoformas (TnI) y (TnT) se consideran completamente especificas del músculo cardiaco. Normalmente estas proteínas no se encuentran en la sangre, de manera que en caso de lesión miocárdica se elevan significativamente en el plasma (1,3,5,10,14,24,24,28); por lo tanto se emplean actualmente en el diagnostico de los pacientes con dolor toráxico sin ascenso del segmento ST (3,8,11,10,24,24,28,31).
Todos los participantes tuvieron una capacidad funcional de al menos ocho METS, como requisito para participar en la carrera. Se excluyeron los pacientes del Programa que no aceptaron participar en el estudio o aquellos que no firmaran el consentimiento informado.
Los pacientes llegaron en promedio 16 horas antes del evento a la ciudad de Duitama (2530 m sobre el nivel del mar, localizada a 160 km al noreste de Bogota D.C.). No realizaron ninguna actividad física vigorosa la noche anterior ni la mañana de la competencia. Se controló la hidratación antes, durante y después de la competencia. No realizarón ninguna actividad física moderada o intensa después de la carrera.
Ninguno de los participantes del estudio suspendió los medicamentos que regularmente consume ni cambió los horarios de toma de los mismos.
Todos los pacientes recorrieron la distancia de 5100m., llegando a la meta, sin sobrepasar ninguno su F.C. máxima permitida, la cual se controló con monitores de F.C. Polar
®.Mediciones. Se analizaron muestras en plasma con el método para determinación de Tn I y T con la técnica de de micro partículas de enzimas para Troponina I del Sistema Axsym de Laboratorios Abbott.
Se tomaron muestras de sangre venosa antes de iniciar, al finalizar y 6 horas después de terminar la prueba. Dichas muestras fueron rotuladas, almacenadas y transportadas a un laboratorio local para ser centrifugadas a 10000 rpm y separadas las células rojas del plasma (Grafica 1).
Posteriormente fueron transportadas a Bogota 24 horas después de la última muestra, manteniéndolas a Temperatura de 2
°C. En el laboratorio clínico de la Clínica Shaio, las muestras fueron centrifugadas a 15000 rpm para aislar únicamente el plasma y de nuevo refrigerados en las mismas condiciones.Las muestras se descongelaron y se interpretaron 9 días después en el mismo Laboratorio. Los valores se relacionaron con muestras de otros pacientes institucionales que habían sido congeladas sin transportar, y leídas sin encontrar diferencias entre sus valores y los de nuestro estudio.
Gráfica 1. Sangre total post centrifugación 10000 rpm. Plasma
rotulado listo para refrigerar
En los músculos esqueléticos y cardíaco se han identificado tres isoformas distintas de troponina – I (TnI), específicas de tejido. Dos isoformas de TnI son de músculo esquelético y son distintas entre sí en un 40% de su estructura química y secuencia de aminoácidos. La isoforma cardiaca de TnI (cTnI) es solamente un 40% de las isoformas del músculo esquelético. Se han producido anticuerpos monoclonales capaces de reaccionar específicamente en un 100% con la cTnI, ofreciendo una sensibilidad del 93.9% y una especificidad del 93.4%.
El método MEIA – AxSYm tiene una reactividad cruzada muy baja, con una sensibilidad de detección hasta 0.3 ng/mL. El valor límite diagnóstico de la prueba es de 2.0 ng/mL Los medicamentos que dan interferencia y que son de relevancia para este tipo de pacientes se enumeran en la tabla 1:
| Medicamento | Concentración |
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Acido AcetilSalicilico Atenolol Captopril Digoxina Nifedipina Propanolol Verapamilo Quinidina |
0,3ng/ml 500ng/ml 800ìg/ml 200ng/ml 40ng/ml 10ng/ml 500ng/ml 200 ng/ml |
Tabla 1. Medicamentos que interfieren las determinación de las Tn.
Por su parte algunos niveles de sustancias en sangre también pueden alterar los datos por interferencia. Tabla 2.
Tabla 2.
RESULTADOS
Todos los involucrados en el estudio son hombres con una media de edad de 61.9 años (34 – 73).
| Sustancia | Concentración |
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Bilirrubinas Hemoglobina Células Rojas Colesterol Triglicéridos Proteínas totales |
20 mg/dl 1000mg/dl 0,2% 500mg/dl 1000mg/dl 10g/dl |
Gráfica 2.
De los 15 Pacientes con Enfermedad Cardiaca, tuvieron tratamiento con Angioplastia Coronaria Percútanea, 4 fueron revascularizados y 1 cambio de válvula aórtica y corrección aórtica para tratamiento de síndrome de Marfan. pacientes estaban siendo manejados con 8 tipos de medicamentos según el tipo de tratamiento que se les había realizado. Los pacientes postoperatorios recibían manejos con ASA, Enalapril, warfarina, Lovastatina y Metoprolol.
Grafica 2.
Grafica 3.
Grafica 4
Los pacientes con tratamiento médico y de PTCA (Angioplastia coronaria transcutánea) estaban recibiendo: Lovastatina, Clopidogrel, Diltiazem, Enalapril, ASA (dosis para antiagregación plaquetaria, que no interfiere con la determinación de las Tn), Metoprolol, Warfarina y/o Gemfibrozil.
Inicialmente se tenían estimadas 45 muestras, pero finalmente solo 12 de los pacientes tuvieron las 3 tomas de sangre, y 3 tuvieron 2 muestras, antes y después de la carrera. Total 42 muestras.
Grafica 5.
El reporte cuantitativo fue uniforme, con valores para todas las muestras inferiores a 0,3 ng/ml, que de manera cualitativa el equipo reporta como negativas. Gráfica 6.
Gráfica 6.
Todos los pacientes del estudio terminaron la competencia pasando la meta, sin excederse en la frecuencia cardiaca máxima permitida. Ninguno presento inconvenientes y no hubo casos de dolor torácico ni disnea.
DISCUSIÓN
Los resultados negativos en todas las muestras indicaron que no se presentaron casos de lesión miocárdica, sugiriendo que los pacientes toleraron el esfuerzo submáximo en una competencia y tenían un proceso de rehabilitación satisfactorio.
Según reportes (4,7,13,16,17,34,32) las troponinas pueden elevarse como consecuencia de ejercicios intensos y prolongados en sujetos altamente entrenados, sin que se encuentren tanto síntomas como evidencia de lesión miocárdica permanente.
Por lo tanto las elevaciones de las enzimas se correlacionarían con un estrés miocárdico reversible (16). Los pacientes cardiacos presentan una reducción en su capacidad funcional como consecuencia de pérdida de las reservas funcionales del sistema cardiovascular, haciendo que un esfuerzo prolongado submáximo fuese equivalente a las grandes cargas de los atletas de ultra resistencia que positivizaron las troponinas. Por lo tanto se podría suponer que su determinación permita predecir un daño miocárdico aún sin síntomas ni cambios electrocardiográficos. Sin embargo nuestro estudio se realizó en pacientes que no presentaran ninguna complicación, por lo que se requieren investigaciones que correlacionen pruebas de esfuerzo positivas con elevaciones de las troponinas o con esfuerzos prolongados, que normalicen sus valores antes de 7 días.
Por lo tanto es necesario realizar investigaciones que puedan llevar a resultados que pueda sugerir el uso de las Troponinas para evaluar la seguridad de un esfuerzo físico respecto a una posible lesión miocárdica.
Esto tendría grandes implicaciones prácticas, debido a que se podrían evaluar los pacientes en condiciones extrahospitalarias en las actividades cotidianas de una forma no invasiva y económica.
Otro punto sería establecer, en el caso de positivización de las troponinas, si hay una lesión miocárdica de hecho o es una elevación transitoria (es decir que volviera al valor de base a las 24 horas) (16); sin embargo los datos de normalización serian de un importantísimo valor pronostico (2,33,38).
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