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REVISTA DE INMUNOALERGIA
Dermatitis de contacto
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Dermatitis
por irritantes acumulativa Se
debe a múltiples agresiones al nivel subumbral de la piel, producidas a
intervalos demasiado breves como para que los tejidos hayan podido
restablecer por completo la función de barrera. Los síntomas clínicos
aparecen cuando la lesión supera el umbral de la manifestación; los
sujetos con piel sensible se caracterizan por presentar umbrales bajos o
tiempos de recuperación más prolongados. El umbral no es constante en
cada individuo, sino que puede disminuir al producirse la enfermedad;
por eso algunos pacientes, incluso con mínimas exposiciones al
irritante, son capaces de perpetuar el proceso. Se
genera por la exposición a irritantes leves o débiles. La primera
manifestación sería la aparición de una sequedad cutánea con
fisuras, que es la expresión de una alteración de la función de
barrera de la epidermis. Después viene la inflamación eccematosa. Los
síntomas son prurito y dolor, causado por una piel agrietada
hiperqueratósica. Los signos son sequedad, eritema, formación de vesículas
, liquenificación y grietas. Localización:
manos, la cara en la región periorbitaria; se producen dermatitis por
irritantes aerotransportados. Complicaciones:
sobreinfección; sensibilización, dando como consecuencia una
dermatitis de contacto alérgica. Hay mayor susceptibilidad a una
sensibilización debido a que en la irritación hay una cantidad de
linfocitos activados y un entramado de citoquinas necesariamente no
reguladas para que haya sensibilización; además, los alergenos
penetran con mayor facilidad. Se
observa eccema en dos fases: dermatitis irritativa en la fase inicial,
seguida de la de contacto alérgica que puede ocurrir en tres fases, atópica
irritativa alérgica. Los
factores o agentes irritantes que inician y/o perpetúan las dermatitis
no tienen que ser necesariamente los mismos. Una vez la resistencia cutánea
ha sido rota y la inflamación clínica se ha establecido, irritantes
muy débiles como el agua, los cambios de temperatura o pequeños
microtraumas pueden actuar perpetuando la dermatitis. Es por ello que
recibe el nombre de dermatitis acumulativa o dermatitis trauma iterativa
Factores de riesgo Aunque
la dermatitis profesional de las manos es más frecuente en la mujer, no
ha sido posible establecer la diferencia entre los sexos en lo que se
refiere a la reactividad frente a los irritantes. Se sospecha que la
mayor prevalencia femenina se debe a la sumatoria de la exposición doméstica.
Esta hipótesis se ha visto respaldada por la observación de que el
cuidado de los niños menores de 4 años y la carencia de máquinas
lavaplatos incrementan considerablemente el riesgo de contraer eczema de
manos en una población de trabajadoras hospitalarias. La
atopia es el principal factor de riesgo, pero parece ser que las
manifestaciones respiratorias tienen menor valor predictivo para la
reactividad a los irritantes, en comparación con las manifestaciones
cutáneas. De todas formas, es muy difícil predecir la reactividad a
los irritantes, como se demostró en un estudio sueco en el cual el 25%
de los sujetos atópicos que tenían profesiones de riesgo no desarrolló
eczema de manos. Diagnóstico El
diagnóstico es clínico; el mayor reto es la diferencia entre la
dermatitis de contacto irritativa acumulativa y la dermatitis de
contacto alérgica. Se puede hacer diagnóstico de una dermatitis de contacto irritativa cuando:
Tratamiento y pronóstico 1. Evitar el contacto con irritantes mediante:
2.
Esteroides: en las formas hiperqueratósicas, teniendo cuidado con su
uso prolongado, pues conlleva a atrofia epidérmica y un aumento de la
sensibilidad al irritante. Lo
importante para mejorar el pronóstico es la intervención precoz, antes
de que se alcance la cronicidad, pues después el pronóstico es dudoso
por no decir que malo.
Dermatitis
de contacto alérgica Es
una reacción de hipersensibilidad tardía mediada por células, la cual
se inicia al entrar en contacto la piel con un alérgeno específico en
un individuo sensibilizado previamente. La dermatitis de contacto alérgica está incrementándose proporcionalmente, como causa de la enfermedad cutánea ocupacional y debido al mayor control medioambiental que se ejerce con las sustancias irritantes. Fisiopatología Es
un modelo clásico de inmunidad celular. La sensibilización necesita de
un hapteno, que es una sustancia que se une a las proteínas de la piel
y origina una respuesta inmune. El complejo hapteno-proteína es captado
por las células presentadoras de antígeno (CPA), en este caso las células
de Langerhans, las cuales procesan estos antígenos y migran a los
ganglios linfáticos regionales en el transcurso de 24 horas, para
presentar el antígeno a los linfocitos T. La potencialidad de una
sustancia química para inducir alergia puede estar relacionada con su
capacidad para inducir esta migración. Los
linfocitos sensibilizados atraviesan el endotelio mediante la interacción
de pares específicos de moléculas de adhesión, por ejemplo la LFA-1
que se encuentra en los linfocitos, el ICAM–1 que está en los
queratinocitos y en el endotelio; estas moléculas regulan el retorno y
la extravasación de los linfocitos en los puntos de inflamación, y la
interacción de los linfocitos con la epidermis. En la fase de
respuesta, una vez los linfocitos T antígeno específicos
(sensibilizados) llegan al sitio de la inflamación reconocen al antígeno
presentado por las células de Langerhans. Los
linfocitos T amplifican la respuesta inmune con la producción de
citoquinas, entre las que se encuentran el INF-gamma, el FNT-beta y el
GM-CSF; estas citoquinas activan células inflamatorias como los
monocitos y los neutrófilos. Factores predisponentes Solo un porcentaje pequeño de los individuos expuestos a los alergenos de contacto se sensibiliza, y varios factores pueden contribuir al desarrollo de la hipersensibilidad retardada de contacto. El factor más importante y definitivo en el huésped es el daño, trauma o irritación en la piel. Los factores que pueden ayudar a desencadenar una sensibilización alérgica de contacto se dividen en factores del alérgeno, factores medioambientales y factores del huésped. Factores del alérgeno: naturaleza fisicoquímica de la sustancia; dosis y concentración; sitio y ruta de exposición; número y frecuencia de exposiciones; vehículo que libera el alérgeno en la piel y oclusión del alérgeno. Factores
medioambientales: temperatura y humedad. Factores
del huésped: daño o irritación de la piel reciente o repetitivo;
otras dermatitis recientes en los últimos tres o cuatro meses. Aspectos clínicos Es
muy difícil, y a menudo imposible, realizar un diagnóstico diferencial
entre la dermatitis de contacto irritativa y la alérgica, con base en
la morfología clínica de las lesiones. La clasificación de dermatitis
aguda, subaguda y crónica, es una manera de describir la apariencia de
la piel, pero no se correlaciona directamente con el tiempo de exposición
de la sustancia, ya que esta puede ser nueva, reciente o crónica. Dermatitis
de contacto aguda: se caracteriza por eritema, edema, vesículas y
ampollas, con prurito intenso. La dermatitis aguda en su estado más
inicial puede ser urticariforme, como de eritema multiforme o parecerse
a una quemadura química. Dermatitis
de contacto subaguda: se caracteriza también por eritema y prurito,
pero las vesículas pueden ser secundarias y se evidencian como una fina
descamación. Puede ocurrir una hipopigmentación temporal y se observan
pequeñas excoriaciones y erosiones lineales. Dermatitis
de contacto crónica: presenta un engrosamiento de la piel con descamación,
fisuras, retracción y sensación de quemadura. Un
paciente con dermatitis de contacto alérgica no necesariamente presenta
todas estas etapas en su evolución; esto varía si hay un contacto
concomitante con un irritante, una infección bacteriana secundaria, o
depende de la concentración y la frecuencia de exposición con el alérgeno. La
distribución topográfica de la dermatitis a menudo es clínicamente útil
para sospechar el contactante; la erupción es simétrica y en la mayoría
de los casos compromete las manos. La exposición a los antígenos aéreos
(gases, vapores, o partículas) causa una dermatitis en los sitios
expuestos como la cara, cuello y antebrazos. Ciertos
alergenos son activados inmunológicamente por la luz, desarrollándose
la dermatitis en las áreas expuestas a la luz como la cara, a nivel de
la frente, mejillas, mentón, pero respetando los párpados superiores,
el labio superior, la región submentoniana y las superficies dorsales
de las manos. El
diagnóstico se basa, entonces, en la historia clínica del paciente, la
experiencia en el diagnóstico dermatológico y las ayudas diagnósticas
como la histopatología, que ocasionalmente nos clarifica alguna otra
enfermedad dermatológica como psoriasis, erupción por medicamentos,
dermatitis herpetiforme, etc. La
prueba de parche o epicutánea es el procedimiento diagnóstico
confirmatorio más importante en la dermatitis de contacto alérgica. Pruebas
epicutáneas ¿En qué consisten? La
prueba epicutánea es un método bien establecido para diagnosticar
dermatitis de contacto alérgica, dado que es una respuesta de inmunidad
celular retardada (tipo IV). Se basa en reexponer a los pacientes, con
una historia sugestiva y clínica compatible con una dermatitis de
contacto, a los alergenos sospechosos bajo unas condiciones controladas,
de modo que se pueda verificar el diagnóstico. Las primeras pruebas epicutáneas tuvieron lugar en 1895. Durante los últimos años, el esfuerzo de los investigadores ha recaído en la estandarización de los alergenos, los vehículos, los materiales a evaluar, las concentraciones, los adhesivos y las evaluaciones de las reacciones. Esta estandarización es la que permite comparar los resultados que se obtienen en diferentes zonas geográficas, además de otras muchas ventajas que conducen a obtener un alto rendimiento científico de su correcto empleo.
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