El cuadro clínico del SCH es
característico y comprende manifestaciones dermatológicas que van desde una
dilución pigmentaria moderada de la piel y el cabello, hasta una hipopigmentación
severa comparable al albinismo óculo-cutáneo tirosinasa positiva. Se puede
presentar hiperpigmentación en áreas expuestas al sol. Además: fotofobia,
infecciones recurrentes piógenas severas en la piel y aparato respiratorio,
deterioro neurológico gradual con retardo mental, convulsiones, neuropatía
periférica y debilidad muscular. Luego de varios años de evolución, la
enfermedad presenta en el 85% de los casos episodios agudos, denominados “fase
acelerada” similares a un linfoma, y se caracterizan por la infiltración
visceral del hígado y el bazo por linfocitos atípicos e histiocitos, con
hepatoesplenomegalia, poliadenopatías, ictericia, pancitopenia y
gingivoestomatitis. Por la trombocitopenia, se encuentran petequias y equimosis
(16) (Foto 9).
Granulomas
cutáneos
Enfermedad
Granulomatosa Crónica (EGC)
La EGC es causada por un defecto profundo en la explosión respiratoria que acompaña a la fagocitosis de todas las células mieloides (neutrófilos, eosinófilos, monocitos, macrófagos). Durante la explosión respiratoria se produce la conversión catalítica del oxígeno molecular (O2) en anión superóxido (O-2), el cual se convierte en peróxido de hidrógeno (H2O2), ácido hipocloroso y radicales hidroxilo (.OH); estos derivados del O2 son importantes para la reacción microbicida contra bacterias y hongos. El complejo enzimático que cataliza la explosión respiratoria se conoce como NADPH oxidasa, compuesto por lo menos por cuatro proteínas, dos se encuentran en la membrana plasmática, las subunidades del citocromo b558, la gp91-phox y la p22-phox, (phox: oxidasa de los fagocitos), y dos proteínas citosólicas, la p47-phox y la p67-phox (23).
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El defecto molecular en la EGC es
bastante heterogéneo y se origina a partir de las mutaciones en cualquiera de
los cuatro genes que codifican para las proteínas del sistema. Así,
mutaciones localizadas en el gen que codifica para la gp91phox (ubicado
en el cromosoma X, Xp21-1) producen la variedad ligada al sexo que afecta el 60%
de todos los pacientes. El otro 40%, se transmite como un rasgo autosómico
recesivo debido a que los genes que codifican para p47phox,
p67 phox y p22 phox se encuentran en los cromosomas somáticos.
La principal característica clínica de la EGC es la aparición en el primer año de vida del síndrome de infección recurrente anormal con compromiso de la piel, los aparatos gastrointestinal y respiratorio, los ganglios y algunos órganos profundos como el hígado. En la piel, las manifestaciones más frecuentes son las infecciones por Staphylococcus aureus: piodermitis, forunculosis, abscesos, granulomas cutáneos; fístulas perianales; úlceras crónicas por fistulización de una adenitis supurada a nivel del cuello, gingivoestomatitis crónica, úlceras orales y una dermatitis similar a la atópica (4, 16, 24, 25) (Foto 10).
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Con frecuencia se presentan: neumonía,
osteomielitis, enfermedad diarreica recurrente o crónica, septicemia y
hallazgos no infecciosos como la hepatoesplenomegalia y las adenopatías múltiples.
Las mujeres heterocigóticas
portadoras de mutaciones para la EGC ligada al cromosoma X no tienen un riesgo
anormal de infecciones, pero pueden presentar un lupus discoide o sistémico y
afecciones de la cavidad oral como estomatitis aftosa y queilitis granulomatosa
(16).
Infecciones
cutáneas por Candida albicans
Candidiasis Mucocutánea Crónica
(CMC)
La CMC es una inmunodeficiencia de
origen desconocido que se inicia por lo general en los primeros años de la
vida, pero existen también casos en la vida adulta. Se caracteriza por una
susceptibilidad anormalmente elevada a las infecciones de la piel y las mucosas
por Candida albicans, que rara vez se acompaña de compromiso sistémico
o de infecciones por otros microorganismos (hongos y bacterias). En algunos
casos se asocia con endocrinopatías como el hipotiroidismo, el
hipoparatiroidismo, la disfunción gonadal y el hipoadrenalismo. La presencia de
autoanticuerpos dirigidos contra diferentes órganos endocrinos ha llevado a
proponer una etiología autoinmune (26).
En los pacientes con CMC las
diferentes subpoblaciones de LT son normales, pero las pruebas de
hipersensibilidad retardada para Candida albicans son negativas. La función de
los LB y la producción de anticuerpos específicos está conservada.
La intensidad de las lesiones varía
en cada paciente y se observa desde moderado compromiso de las uñas o la mucosa
oral hasta formas difusas con gran hipertrofia de las mucosas y formación de
granulomas en la piel y en las uñas (16) (Foto 11).
Infecciones
virales de la piel
Inmunodeficiencia celular con
inmunoglobulinas y anticuerpos normales
Es una inmunodeficiencia primaria de origen molecular desconocido, en la cual se aprecia una disminución profunda y sostenida en el número de LT CD4+ circulantes. Se afectan además los LB y las células NK, pero los granulocitos son normales (2, 27).
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Los síntomas se presentan en la
pubertad con afecciones por papilomavirus, los cuales producen verrugas extensas
diseminadas y resistentes a todo tipo de tratamiento, en ocasiones semejan una
epidermodisplasia verruciforme. Además, manifiestan infecciones por gérmenes
intracelulares como la meningitis por Cryptococcus neoformans, la
tuberculosis pulmonar y miliar, la neumonía por Pneumocystis carinii, y
las infecciones mucocutáneas y diseminadas por Candida albicans. En
estos pacientes no se observan infecciones por bacterias extracelulares porque
tienen normales los niveles de inmunoglobulinas séricas y la producción de
anticuerpos específicos está conservada (28) (Foto 12).
Reacciones
inflamatorias agudas de la piel
y las mucosas
Edema Angioneurótico Hereditario (EAH)
El EAH es una enfermedad autosómica
recesiva generada por la deficiencia de una de las proteínas reguladoras del
complemento conocida como Inhibidor de la C1 esterasa (C1INH), la cual es
codificada por un gen localizado en el cromosoma 11 (29).
La C1INH se encuentra normalmente en
bajas concentraciones en el suero y controla la activación espontánea de las
enzimas C1r y C1s al unirse en forma covalente a ellas e impedir la formación
de un complejo C1 macromolecular activo.
Además, el C1INH controla la actividad de otras proteínas como el C2,
el C4 y el Factor de Hageman.
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En ausencia del C1INH, aún con traumas mínimos se induce la cascada de la coagulación con la activación del factor de Hageman y las calicreínas, para generar sustancias vasoactivas que producen el angioedema. Éste se puede localizar en áreas cutáneas y mucosas, pero es más frecuente en la piel de la cara produciendo un edema severo de ella, los párpados y los labios; ocasionalmente hay compromiso laringofaríngeo que obstruye las vías aéreas y puede causar la muerte. El angioedema es indoloro, no hay prurito ni signos inflamatorios, y generalmente desaparece en 2 a 4 días. Cuando compromete la mucosa digestiva se presenta con dolor abdominal recurrente (Foto 13).
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Este tipo de angioedema no responde
al tratamiento con antihistamínicos, esteroides ni
antiinflamatorios generales, solo mejora con terapia basada en sustancias
que incrementan la síntesis hepática del C1INH.
Correspondencia: Diana García de Olarte. AA. 1226 de Medellín. Teléfono: 510 60 57. Email: dolarte@epm.net .co
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