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IMPACTO
SOCIAL DE LA INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI EN COLOMBIA Académico Pelayo Correa
INTRODUCCION
La infección humana por Helicobacter pylori fue descrita hace mas de un siglo
(1) pero fue ignorada por la literatura médica hasta 1983, cuando Warren y
Marshall la "re-descubrieron"(2). Desde entonces, el número de
publicaciones sobre el tema ha crecido de una manera exponencial y se han postulado hipótesis
patogénicas que continúan siendo motivo de discusión científica. A
pesar de su reciente reconocimiento como patógeno, la bacteria ha infectado
el estómago humano por milenios y muy probablemente por millones de
años. Estudios recientes en
momias precolombinos de la región peruano-chilena de Tarapacá, han
documentado la presencia de antígenos de Helicobacter en las materias fecales
de momias hasta de 3000 años de antigüedad.(3) Hay claras indicaciones de que
las manifestaciones de la infección han variado a través de los tiempos. Las
poblaciones actuales en distintas partes del mundo representan diferentes
cuadros patogénicos que reflejan distintos tipos de adaptación mutua del
hombre y la bacteria. El
espectro nosológico de la infección por Helicobacter pylori es muy
amplio. Se han descrito variadas
manifestaciones de la infección, en distintos grados de documentación
científica en cuanto a su asociación causal. Existen todavía muchos
interrogantes por aclarar. La siguiente es una lista parcial de las
asociaciones descritas No
atróficas Atróficas 2. Ulcera
Péptica Gástrica Duodenal 3. Carcinoma
gástrico 4. Linfoma
(maltoma) gástrico 5. Extra-digestivos Vasculares
(coronaria? Raynaud?) Autoinmune
(Sjoegren? Urticaria?) Rosácea Otros 6. Niños Diarrea? Anemia
ferropénica? Retraso
de crecimiento No
está claro cuales pudieran haber sido las manifestaciones clínico-patológicas
de la infección hace muchos siglos. Pero, sí ha sido posible documentar los
cambios ocurridos en los países occidentales en el siglo XX, posiblemente
iniciados a finales del siglo XIX. A
mediados del siglo XX, Haenszel analizó la tasa de mortalidad por cáncer
gástrico en los Estados Unidos y demostró que su descenso sigue el patrón de
un fenómeno de cohortes que empezó a manifestarse en las personas nacidas en
las última década del siglo XIX (4). En otros países se han descrito
experiencias similares, un poco posteriores a lo descrito en los Estados
Unidos. Es muy posible que esta tendencia mundial al descenso de las tasas de
cáncer gástrico esté ligada a cambios en la relación huésped-parásito que
determinan las consecuencia de la infección por Helicobacter pylori. Los
siguientes factores se sospechan en este contexto: la mejoría gradual de las
condiciones sanitarias de las viviendas y los cambios graduales en la dieta,
especialmente el procesamiento y la refrigeración de los alimentos, así como
también cambios en el genoma bacteriano. 1. Gastritis.
Todos los individuos infectados
tienen signos histológicos de inflamación en la mucosa gástrica. Pero el
grado y el tipo de gastritis varía considerablemente. En los países
económicamente afluentes ("desarrollados"), la gran mayoría de los
sujetos infectados no tienen manifestaciones clínicas que los lleven a la
consulta médica. Puesto que dichos cuadros sub-clínicos casi nunca resultan
en una biopsia gástrica, la lesión histológica de ellos no es bien
conocida. Se sospecha que es una
lesión leve, sin destrucción tisular y posiblemente causada por cepas poco
virulentas de la bacteria. La gastritis clínica puede manifestarse como
"dispepsia no ulcerosa" cuando no se acompaña de úlcera péptica. 2. Ulcera
péptica. El término úlcera péptica cobija en realidad dos entidades
nosológicas distintas. La úlcera duodenal, cuyo principal agente causal es la
infección por Helicobacter pylori, está asociada a la gastritis antral no
atrófica y no aumenta el riesgo de cáncer gástrico en relación a la población general. Por
el contrario, la úlcera gástrica forma parte del complejo de gastritis
atrófica multifocal, considerado como precursor del cáncer gástrico. (5) 3. Carcinoma
Gástrico. Varios estudios
prospectivos han concluido que la infección por Helicobacter pylori aumenta
el riesgo del carcinoma gástrico, lo cual ha llevado a la Organización
Mundial de la Salud a clasificar dicha infección como una causa de cáncer
gástrico en humanos.(6) 4. Linfoma
Gástrico (Maltoma). La
asociación entre esa rara entidad y la infección por Helicobacter pylori ha
sido demostrada ampliamente. La evidencia más contundente de la asociación
causal es la regresión de la enfermedad después de la erradicación de la
infección (7). 5. Asociación
de la Infección por Helicobacter pylori con entidades nosológicas extra
gástricas. La bacteria coloniza solamente la mucosa gástrica. Se ha
descrito en mucosa gástrica anormalmente presente en divertículos intestinales
(de Meckel) y en parches aberrantes en la mucosa rectal. Asociaciones causales con patología
extra-gastroduonal, aunque se han descrito, no se han demostrado. Varios
autores han descrito asociación estadística entre enfermedad coronaria
isquémica e infección por Helicobacter pylori. Se ha especulado que la
infección crónica aumenta el fibrinógeno y otras substancias
pro-inflamatorias en la sangre, lo cual favorecería la trombosis en las
placas ateromatosas de las arterias coronarias (8). También se ha descrito
una asociación de la infección con otras alteraciones vasculares como el
fenómeno de Raynaud y las cefaleas primarias, que pueden desaparecer después
de erradicar la infección (9). La presencia de sustancias pro-inflamatorias
también se han ofrecido como explicación la desaparición de cuadros
autoinmunes después de la erradicación de la infección, tales como el
síndrome de Sjoegren, la púrpura de Shoenlein-Henoch, la urticaria crónica
idiopática y la tiroiditis autoinmune. 6. Infecciones
Pediátricas. Los efectos de la infección
por Helicobacter pylori en niños no están aún bien aclarados. Hay consenso en
cuanto a considerar que la gran mayoría de las infecciones primarias ocurren
en la infancia y por lo tanto se considera una enfermedad pediátrica. Pero no
hay suficiente información sobre el impacto de la infección en la salud de
los niños. Dicho impacto puede ser drásticamente diferente en distintas
poblaciones, dependiendo principalmente de factores socioeconómicos. Ellos se
asocian a factores determinantes tales como: la dosis y frecuencia de la
infección, la presencia de otras infecciones, el estado nutricional, el
tamaño y composición de la familia, el saneamiento ambiental, las
características de la vivienda (especialmente el hacinamiento), los
tratamientos disponibles para otras infecciones pediátricas (especialmente el
uso de antibióticos) y otros menos conocidos. La
información disponible indica que la infección pediátrica, especialmente en
ciertas poblaciones de bajos recursos económicos, puede tener serias
consecuencias clínicas y fisiopatológicas. Informes provenientes de varias
poblaciones indican que la infección puede estar asociada con estatura corta
y deficiente crecimiento y desarrollo en niños y pre-adolescentes (10-11). El
mecanismo de dicho defecto de crecimiento se sospecha que esté relacionado
con interferencias en el proceso de nutrición. Una posibilidad es la
alteración en el metabolismo del hierro, ya sea por problemas de absorción o
por pérdida crónica de sangre. Adolescentes con anemia ferropénica recuperan
valores normales de hemoglobina y ferritina después de curar la infección por
Helicobacter (12). También
se ha propuesto que en ciertas poblaciones pobres como la de Gambia, la
hipoclorhidria debida a la infección por Helicobacter permite el paso al
intestino de enteropatógenos viables presentes en los alimentos, que
perderían su viabilidad en niños en buena salud con acidez gástrica normal
(13). Este mecanismo haría que la infección por Helicobacter favoreciera la
diarrea crónica infantil. A
continuación examinamos el posible impacto de la infección por Helicobacter
pylori en Colombia siguiendo el orden derivado de la evidencia disponible sobre
causalidad. La
tabla No. 1 presenta datos aproximados del número de muertes por cáncer
gástrico en Colombia utilizando información obtenida en el Registro de Cáncer
de Cali y la Secretaría Municipal de Salud Pública de Cali para el año 1994.
De ella se desprende que en dicho año aproximadamente 2.600 muertes por
cáncer gástrico podrían ser atribuidas a las infecciones por Helicobacter
pylori. Dado el mal pronóstico del cáncer gástrico, los datos de morbilidad
son sólo un poco superiores a los de mortalidad. La
tabla No. 2 presenta datos aproximados del número de casos y muertes
atribuibles a úlcera péptica utilizando informaciones disponibles para el año
1994. Según estos cálculos, en
dicho año más de 1.300 muertes por úlcera péptica se podrán asignar a la
infección por Helicobacter pylori. La morbilidad por úlcera péptica es varias
veces más alta que la mortalidad, la tabla No. 2 sugiere que cerca de 10.000
casos anuales serían atribuibles a la infección por Helicobacter pylori. En
los Estados Unidos se ha estimado que aproximadamente el 10% de los adultos
tienen o han tenido úlcera péptica. En términos económicos, el costo de dicha
morbilidad es muy elevado pero difícil de calcular en Colombia. Todas
las personas infectadas tienen gastritis crónica demostrable
histológicamente. Pero solamente una minoría presenta síntomas clínicos. El
síndrome de dispepsia no ulcerosa puede estar asociado a la infección por
Helicobacter pylori, pero el riesgo atribuible a la infección es tema de
discusión científica. No es por lo tanto posible calcular adecuadamente su
impacto en este síndrome. El
Linfoma gástrico está claramente asociado a la infección por Helicobacter
pylori, pero es una entidad muy poco frecuente y por lo tanto su impacto
social es de poca magnitud. El
impacto de la infección por Helicobacter pylori en los niños es difícil de
calcular en Colombia, pero hay indicios indirectos de que puede ser considerable,
especialmente en poblaciones de bajos índices socio-económicos. En la
población rural de Nariño (Aldana) el 50 % de los niños están infectados a
los 2 años de edad y cerca del 90% a los 9 años (14). En dichos niños hay una
asociación inversa clara entre la prevalencia de la infección y el consumo de
leche, frutas y vegetales frescos, indicando una estrecha interrelación entre
la infección y el estado nutricional (15). La infección pediátrica se ha
asociado a varios eventos biológicos: 2. Anemia ferropénica. Este síndrome se observa con cierta frecuencia
en niños colombianos. Aunque es posible que en parte se deba a la infección
por Helicobacter, no es posible calcular el impacto de dicha infección. Los
datos internacionales sugieren que la infección, si existe, debe tratarse en
niños con anemia ferropénica. 3. Diarrea crónica. Este síndrome es muy frecuente en niños
colombianos y muy probablemente se debe principalmente a infecciones por
enteropatógenos. Aunque los estudios en Gambia sugieren que la hipoclorhidria
que acompaña a la infección permite el paso de enteropatógenos responsables
por la diarrea crónica, no es posible en la actualidad determinar hasta que
punto ésto podría aplicarse a los niños colombianos. La
tabla No. 3 presenta cálculo de morbilidad y mortalidad por enteritis en
niños de 0-4 años registrados en la Secretaría de Salud de Cali para 1995 y
estimativos para Colombia. Obviamente estos cálculos son imprecisos.
Posiblemente subrepresentan las poblaciones más pobres y sobrerepresentan las
más afluentes. El impacto de la infección por Helicobacter pylori como causa
de diarrea infantil, si existe, posiblemente tendría grandes diferencias en
distintos estratos económicos. La idea de un riesgo atribuible para 1995 de
870 casos y de 256 muertes no pretende presentar dichas cifras como una
aproximación cercana de la magnitud del problema. Simplemente pretende
proponer una hipótesis y sugerir que sea investigada. El
presente ejercicio sólo pretende estimular a la comunidad médica colombiana
para que examine el posible impacto nacional de la infección por Helicobacter
pylori, en términos sociales y clínicos. El redescubrimiento de dicha
bacteria es muy reciente. Los años recientes se han caracterizado por tratar
de definir los síndromes clínico-patológicos ligados a la bacteria, su
distribución e importancia en los distintos grupos poblacionales, su
transmisión (aún desconocida) y los mecanismos por los cuales causa
enfermedad. La evidencia científica claramente ha demostrado su papel causal
en la úlcera péptica, el carcinoma gástrico y el linfoma (Maltoma) del mismo
órgano. Falta mucho por definir en cuanto al significado de la infección en
niños. Existen
drogas efectivas para el tratamiento de la infección pero es necesario
definir quién se debe tratar. Los esfuerzos para desarrollar una vacuna
fueron estimulados por su efectividad para curar e inmunizar ratones. Sin
embargo, las dificultades para desarrollar una vacuna aplicable al "homo
sapiens" no se han superado y se calcula que dicha vacuna no estará
disponible antes de 10 años. Colombia
ofrece oportunidades extraordinarias para investigar este nuevo agente
patógeno: la prevalencia de la infección es muy alta (más de 90% en Nariño),
los resultados de la infección varían ampliamente en subgrupos de la
población, los métodos para diagnosticar e investigar están avanzados y
existe el contingente de profesionales competentes capaz de avanzar la
barrera del conocimiento.
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