En cuanto a esto último cabe anotar que aunque la mayoría de las personas tolera adecuadamente alrededor de un miligramo de yodo diario, no ocurre igual con aquellas

que sufren de Enfermedad de Graves, ancianos con nódulos tiroideos o personas con yodo deficiencia crónica; en dichos enfermos se puede presentar un hipertiroidismo transitorio denominado Jod-Basedow, pues estas glándulas están ávidas de yodo. La OMS insiste en la necesidad de que los gobiernos tengan programas de mantenimiento de la vigilancia, estén en contacto con los industriales productores de sal y apoyen a los pequeños productores, además de instalar una adecuada infraestructura para la vigilancia de la yodizaciòn y del estado tiroideo de los habitantes.

 La DDI es, como decíamos, propia de ciertas regiones, particularmente las montañosas como los

Alpes, Andes e Himalayas, pero también de no montañosas, donde hay inundaciones y deforestación. Los países latinoamericanos, considerados de riesgo, han sido divididos en tres grupos, según el control que han logrado en la presencia de DDI. En el grupo A, donde el problema está controlado o se está próximo a lograrlo, se encuentran los países andinos y los del cono sur (excepto Paraguay, donde la perspectiva de control es a más largo plazo), y Costa Rica; en el grupo B, el DDI persiste en algunas áreas (Argentina y Méjico), aunque es de leve a moderado; en el grupo C no hay valoración reciente y aquí se incluyen Cuba y las demás naciones centroamericanas(5).

Los requerimientos diarios de yodo (representados en microgramos) van aumentando con la edad y la gestación, por lo que son 50 para lactantes, 90 para niños, 120 para escolares, 150 para adultos y 200 para mujeres durante la gestación y lactancia.

Mencionábamos que la forma de valorar la DDI incluía datos clínicos como el volumen tiroideo y la presencia de cretinismo endémico, más otros criterios como que toda la sal para consumo humano (y ojalà para el pecuario) sea adecuadamente yodizada. El primer criterio implica clasificar el bocio, bien por un método clínico, el palpatorio, o por el método ecográfico, más exacto pero más costoso. Los grados de bocio van de 0 (ausencia), 1 (bocio palpable pero no visible) y 2 (bocio visible). Como criterio de control, la prevalencia de bocio debe ser <5% en escolares, pues entre 5 y 19.9 la prevalencia es leve, entre 20 y 29.9 esta es moderada y >30 es severa. En cuanto a los parámetros bioquímicos, el yodo urinario en escolares (en ug/L) debe encontrarse por arriba de 100, si está entre 50 y 99 hay una una DDI leve, moderada entre 20 y 49 y severa <20.

 La TSH en recién nacidos debe encontrarse en <5.0 mU/L en sangre total, con prevalencia leve entre 3% y 19, moderada entre 20 y 39.9 y severa, >40. La tiroglobulina sérica (ng/ml) en niños y adultos debe ser <10, entre 10 y 19.9 es leve, 20 y 39.9 moderada y >40, severa. Los criterios utilizados para el seguimiento son: 1) Que en la detección universal de hipotiroidismo congénito, <3% de las TSH neonatales estén por encima de 5 mU/L en sangre total o 10 mU/L en suero; como decíamos, en Colombia este método se sigue individualmente, según criterio del médico y a voluntad de los padres, mas no es un programa definido del Ministerio de Salud. 2) Además, dos de los siguientes tres criterios, como que toda la sal sea yodada al nivel recomendado, como que el 50% de la yodinuria en muestras casuales esté en 100 ug/L o en > 80%, en >50 ug/L.En regiones de endemia bociosa, la prevalencia de bocio debe ser <5%(6). En la Tabla 1 vemos los niveles recomendados de yodo en sal.

La primera cifra de cada columna corresponde a 5g y la segunda a 10g. La sal al granel corresponde a un saco y la bolsa a una de <2kg.

La situación en Colombia en cuanto a antecedentes de prevalencia de bocio muestra que en 1948 esta era del 53%; En 1977, después de aplicar por 10 años el programa de yodización de la sal, ésta descendió al 1.4%. En 1989 se observó una falta de vigilancia que dio un incumplimiento entre un 45 a 61% en dicha yodización, por lo que la prevalencia de bocio determinada en tres regiones fue del 15%. Para 1998, las cosas mejoraron sustancialmente pues la cifra bajó al 7%. Para ese año, dos instituciones, el Invima y el ICBF estaban a cargo del control de calidad, el primero lo hacía a procesadoras, re-empacadoras, mayoristas y minoristas urbanos, y la segunda a minoristas y a hogares, urbanos y rurales; esto estaba produciendo un problema de duplicación de esfuerzos en cuanto a análisis de muestras a nivel de minoristas. Actualmente el Invima se hace cargo del control de calidad. 

En cuanto al porcentaje de sal adecuadamente yodada, en procesadoras y re-empacadoras lo siguiente: En 1993, 1996 y 1997, 40%, 88% y 92% respectivamente; en cuanto a minoristas y hogares, en 1996 era del 83% y en 1997, del 91%; se encontró entonces una caída en los niveles de yodaciòn de la procesadora al consumidor, no explicable aún; dicha discrepancia continúa en el 2001, aunque ahora el criterio es que en los hogares la sal debe contener no menos de 15 ppm. 

 En el 2000 el Ministerio de Salud realizó una serie de reuniones para ajustar el sistema de garantía de calidad con molineros, re-empacadores, etc. La vigilancia epidemiológica actual se realiza por la medición anual de yoduria en niños de 8 a 11 años, análisis trimestral de muestras de sal, en 20 municipios centinela de zonas de alto riesgo. La última vigilancia epidemiológica e realizó en 1999 y en el 2001 se reanudará. Un estudio de prevalencia de DDI  realizado entre 1994 y 1996 por el Instituto Nacional de Salud en 74 municipios de 32 departamentos, mostró como dijimos, una prevalencia de bocio del 7% en una muestra de 15.807 escolares, en 5.971 muestras de yodurias, el 92.8% tenía >100 ug/L. Sobre esa base, los expertosde la OPS, UNICEF y ICCDDI que visitaron a Colombia recomendaron mejorar la organización y vigilancia, pues de otra manera no se aseguraba la sostenibilidad del programa; además se consideraba importante averiguar la causa de la discrepancia del contenido de yodo de la sal, una vez que esta llegaba al consumidor. 

Además, coordinar actividades entre Invima e ICBF, pues debería haber un solo responsable (aunque esta responsabilidad corresponde a la Oficina de Epidemiología de Minsalud, con la colaboración de las dos instituciones citadas, del INS y de las secretarías locales de salud); redefinir los puestos centinela para monitoreo y diseño del sistema, usar el aceite yodado si fuese necesario e implementar masivamente programas de educación, información y comunicación. Como muy buena noticia, declararon a Colombia un país libre de DDI(7). Con el apoyo de la casa Merck KgaA de Darmstad, Alemania, la ICCIDD ha desarrollado en los diferentes

continentes un interesante programa denominado el "Tiromóvil". Esta es una camioneta equipada que va transitando por los diferentes países para hacer mediciones casuales de yodinurias y de volúmenes tiroideos por ultrasonografìa, además de interactuar con los medios masivos de comunicación para despertar interés en el tema de IDD. 

En mayo de 1999, la Sociedad Latinoamericana de Tiroides (con la sigla LATS, que recuerda las del "Long-Acting Thyroid Stimulator" de años ha), se reunió en Iguazú, Brazil (el representante colombiano en esta sociedad es el Dr. Iván Darío Escobar); allí se informó que seguía habiendo un alto riesgo de IDD en ciertas partes del continente, aunque todos los países se habían comprometido a eliminar el problema; se recomendó el apoyo a los que negocian una legislación uniforme en cuanto a la yodización de la sal, examinar el contenido de yodo en diferentesclases de leche que los niños reciben, usar la yoduria como el principal parámetro de laboratorio, e

implementar progresivamente el uso de la ecografía tiroidea para determinar la prevalencia de bocio. Se informó que el consenso logrado por la Federación Panamericana de Sociedades de Endocrinología fue publicado en la Revista Argentina de Endocrinología y  Metabolismo en 1998(8). 

El Dr. Eduardo Pretell recibió allí el Premio LATS 1999 "por sus  destacadas contribuciones al campo de la tiroidologìa, particularmente en cuanto al control del IDD en América"; Informó él sobre la evolución del programa Tiromóvil que se está llevando a cabo en 17 países latinoamericanos, aunque la visita a Colombia hasta el año 2001 no se había podido programar. Esta camioneta había visitado 11 países, y se publicó información sobre lo encontrado,  publicándola en la "IDD Newsletter". Los sitios centinelas variaron de un mínimo de 5 (Honduras)  a 23 (Méjico y Perú). Se visitaron 129 sitios centinelas, se hicieron 13.289 medidas volumétricas tiroideas, se tomaron 450 muestras de yoduria y se analizaron 1.369 muestras de sal. La concentración media de yoduria varió entre 100 y 200 mcg/L en Bolivia, Méjico, El Salvador, Argentina y Perú; varió entre 200 y 300 en Honduras y Venezuela; y estuvo por encima de 400 en Ecuador (420) y Chile (540). En Guatemala estuvo en 72. Por lo menos el 90% de las muestras de sal estaban por encima de 15 ppm de yodo en Argentina, Chile, Bolivia, Perú, Ecuador y Venezuela. El resto de los países fueron Méjico (74.3%), Honduras(74%), El Salvador (60%), Guatemala (33.3%), mientras que por encima de 50 ppm estaban Chile (77%) y Ecuador (94%). La mayoría de las volumetrías tiroideas estuvieron  en todos los países por debajo del  límite alto, según los estándares europeos(3).

Entre noviembre 28 y diciembre primero se reunieron en Bogotá los expertos de las instituciones que hemos venido nombrando, al igual que representantes de todos los países de Latinoamérica. Se expidió al final la llamada"Declaración de Bogota", la cual se presentó posteriormente en el  Congreso Mundial "Sal 2000", llevado acabo en La Haya en Mayo de 2000. Se destacó lo siguiente en dicha declaración. Preparar y desarrollar en cada país un programa de mantenimiento, promover la cooperación entre los diferentes sectores involucrados, estimular a los productores de sal para que produzcan y distribuyan sal yodada de la mejor calidad a un precio razonable, obtener una voluntad política permanente para el apoyo de los programas que buscan erradicar el IDD, mantener una vigilancia regular de la calidad en la producción de sal y sus efectos sobre la nutrición humana, desarrollar programas de movilización social para estimular el consumo de sal yodada, crear un fondo para implementar los programas de comunicación regional para el consumo de sal yodada, incluir información sobre IDD y sal yodada en los programas educativos, solicitar ayuda de Kiwanis para los países con progreso insuficiente, solicitar a las agencias internacionales que le pusieran presión a los  gobiernos sobre este tema y pedirle a las Naciones Unidas que intervinieran para que todos los productores de sal empacada tuviesen acceso a materias primas adecuadamente yodizadas(3). 

El 8º Simposio Mundial sobre Sal se llevó a cabo en La Haya en mayo de 2000; mas de 1000 personas de 75 países, que tenían que ver con la industria de la sal y los programa de USI se reunieron allí con el lema de "sal, la vida depende de ella". Este simposio fue extraordinariamente exitoso y una versión detallada sobre lo que allí se trató está publicada en la IDD Newsletter, volumen 15, No. 3 de agosto de 2000. 

Adicionalmente podemos decir que aunque de acuerdo con los datos suministrados por Minsalud (6),en Colombia prácticamente toda la sal disponible para el consumo es yodada, hay informes que sitúan el porcentaje de esta sal "buena"en sólo un 70%, en razón del ingreso de sal inadecuada de contrabando (9). Se ha venido importando un16% (en 1993 se hizo desde Venezuela y Perú para compensar los faltantes que ocurrieron en esa oportunidad); en1997 se produjeron para consumo en Colombia 298.000 toneladas métricas de sal yodada, 84% de las cuales se produjeron en el país; la sal nacional se produce en 2 plantas (Zipaquirá y Manaure), se distribuye a 168 empacadoras que mercadean 189 marcas.

Se usa el yoduro de potasio como  vehículo del yodo, por el método de aspersión. El 94% de la sal consumida en zonas urbanas y el 85% en las zonas rurales, está adecuadamente yodada (no menos de 20 ppm). Para el comienzo de este nuevo milenio (2001) se espera una nueva visita el grupo de expertos, quienes han de verificar los datos confiables y disponibles. En cuanto a la venida del Tiromóvil, esta no se ha concretado aún. 

Bibliografía

1. Jácome A: Pruebas funcionales tiroideas, fundamentos e interpretación. 1981. 1ª. Edición. Bogotá. Unión Impresores.

2. Amaro Méndez S: Breve historia de la endocrinología. 1975. La Habana, Editorial Científico-Técnica, Instituto Cubano del Libro. pps.67-74. 

3. Consejo Internacional para el Control de Desórdenes de por la Deficiencia de Yodo, Punto Focal de Comunicación. 1999. www.tulane.edu/icec/iddcommsp.htm 

4. Leverge R, Bergmann JF et al: Bioavailability of oral versus intramuscular iodinated oil (Lipiodol UF) in healthy subjects. 2000. www.people.Virginia.edu/ 

5. Mannar MGV, Dunn JT: Salt iodization for the elimination of iodine deficiency.1995. ICCIDD. www.people.virginia,edu/

6. Tovar S (Minsalud, Oficina de Epidemiología): 2001. Comunicación personal. 

7. Noguera A, Viteri FE, Daza CH, Mora JO: Evaluation of the current status of endemic goiter and programs for its control in Latin America. In "Towards the eradication of endemic goiter, cretinism and iodine deficiency". 1985. Paname  can Health Organization. www.lats.org/idd/noguera/ 1.htm 

8. Federación Latinoamericana de Sociedades de Endocrinología: Consenso latinoamericano sobre trastornos por deficiencia de yodo. Rev Argent Endocrinol Metab 1998.35: 239.

9. Escobar ID (miembro LATS): Comunicación personal.