Trastornos por deficiencia de yodo.

Programa de yodización en Colombia y América Latina

Académico Alfredo Jácome Roca

El halógeno yodo es un elemento definitivo para el buen funcionamiento de la glándula tiroides y para la formación de las hormonas tiroideas; estas son esenciales para el desarrollo del sistema nervioso central, para el crecimiento, para la termogénesis y para una serie de funciones adicionales sobre el metabolismo como por ejemplo la absorción de la glucosa. Los trastornos por deficiencia de yodo los llamaremos aquí por las siglas DDI, del inglés "Iodine deficiency disorders".

Aún en situaciones de marcada yodo-deficiencia, la glándula tiroides es capaz de extraer la máxima cantidad de este elemento de la sangre(hasta 40 veces su concentración), pues está dotada de un mecanismo de transporte activo relacionado con la bomba de sodio, donde la absorción de yodo se logra de una manera parásita al sodio. Se encuentra en forma de yoduros o de yodo elemental y una vez atrapado, este sufre una serie de transformaciones dentro de la glándula conocidas como tiroxinogénesis, con etapas de oxidación, organificación y acoplamiento, lo que da lugar a la formación de las dos hormonas tiroideas, la tiroxina o T4 y la triyodotironina o T3. Todos estos procesos se encuentran en buena parte regulados por la hormona tirotropa o TSH, la que también es la responsable de la liberación gradual de las hormonas depositadas en la glándula, la cual se produce a medida que van disminuyendo los niveles de T4 y de T3 en su forma libre, que son las que interactúan con los diversos receptores para ejercer su acción fisiológica(1).

La carencia de yodo produce una serie de trastornos como la aparición de bocio en los individuos, además de hipotiroidismo; en las embara adas se producen abortos, niños que nacen muertos o que nacen con retardo mental; estos niños cretinos tienen además enanismo y otras alteraciones físicas, lo que los lleva a una baja productividad con una alta demanda de

servicios sociales, constituyéndose en una carga para la sociedad. La sordomudez está además entre las enfermedades que se pueden presentar.

Una de las manifestaciones más conocidas de la deficiencia de yodo, el bocio endémico, se conoce desde la época de los egipcios ya que se describe en el papiro de Ebers; para su tratamiento se recomienda la cirugía o la ingestión de sales de un sitio particular del bajo Egipto, las que presumiblemente eran ricas en yodo.

Algas marinas, tiroides desecado de ciervo o cenizas de esponja, eran los remedios de los chinos. Este manejo empírico pasó por Hipócrates, por los romanos y así sucesivamente hasta que en 1811 Courtois descubrió el elemento yodo y nueve años más tarde Coindet planteó que el yodo era el elemento activo de las cenizas de esponja y que unas gotas de su solución alcohólica disminuían el tamaño del bocio. No quedó esto del todo claro, así que tuvieron que pasar varios años antes que esta etiología del bocio endémico quedara firmemente establecida. Entre nosotros los estudios sobre la endemia bociosa (y la aparición concomitante de cretinismo endémico) se deben al francés Boussingault, como consta en varios escritos al respecto. La carencia de yodo en la dieta es la causa más frecuente de bocio (ya que es necesario consumir en forma regular pequeñas cantidades de yodo, pues el organismo no lo puede almacenar por largo tiempo), pero no es la única. También hay bociógenos naturales presentes en bebidas y alimentos, procedentes del humus o de los estratos hullíferos, por lo que podríamos decir que es además una enfermedad ambiental, como lo ha demostrado Gaitán en sus estudios.

Adicionalmente se ha visto que el exceso de yoduros pueden causar bocios (efecto de Wolf- Chaikoff), pues interfieren con la tiroxinogénesis, y esto se observaba en los hijos recién nacidos de madres que habían recibido durante su embarazo expectorantes yodados como terapia concomitante para algún problema de asma bronquial. Una serie de drogas como las tioureas, las sulfonilureas, el PAS, el resorcinol, etc.son bociógenas pues igual interfieren con la síntesis de las hormonas tiroideas, lo cual les da ese beneficio terapéutico a las tioureas del tipo metimazol o propiltiouracilo, que se usan en el tratamiento del hipertiroidismo.

Una raíz tuberosa cultivada en los trópicos de América y África denominada yuca mandioca o "cassava" genera bocio por su contenido de tiocianato; de allí se saca un almidón, se produce un pan y la tapioca. Se habla de que la soya tiene también efecto bociógeno. Estos tipos de coto (como se dice en la lengua quechua) son de ciertas regiones solamente(2).

En 1960 la Organización Mundial de la Salud presentó la primera revisión completa de la problemática del bocio a escala mundial, señalando la magnitud del problema. Sabemos por ejemplo que el elemento yodo no es constituyente corriente de los alimentos (como es el caso de los minerales y de las vitaminas) sino que se encuentra en el suelo, por lo que los territorios cercanos a los mares son yodo suficientes. Un 30% de los habitantes del planeta están a riesgo de DDI (alrededor de mil seiscientos millones de personas) pues residen en tierras pobres en su contenido de yodo, por lo que requieren una suplencia del halógeno.

Cincuenta millones de niños padecen DDI y cien mil desarrollan anualmente cretinismo, hay tres millones de cretinos en el mundo y sesenta millones están a riesgo en América Latina en 17 países estudiados; 190 millones de personas tienen bocio en el planeta; la detección de niveles elevados de hormona por la prueba de TSH neonatal ocurre aproximadamente en uno de cada tres mil nacimientos. En países desarrollados como los Estados Unidos esta prueba, al igual que 13 más, son de obligatoria práctica en todo recién nacido. En nuestro medio se practica de manera esporádica y tal vez por su costo y por dificultades técnicas y de comunicación, no es una política de salud pública.

En 1974, el Consejo Mundial de Alimentos hizo un llamado por la eliminación del bocio endémico en el mundo. 

En 1983 se introdujo el término de trastornos por deficiencia de yodo o IDD, haciendo énfasis en sus efectos sobre la función cerebral; en 1985 se funda el Consejo Internacional para el Control de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo (ICCIDD), que originalmente recibió el apoyo de la OMS, de la UNICEF y del gobierno australiano, con el objeto de cerrar la brecha entre el conocimiento adquirido y la aplicación práctica de la suplencia. Actualmente esta ONG tiene sede en New Orleans (Escuela de Salud Pública y Enfermedades Tropicales de la Universidad de Tulane) pero el Dr. B.S.Hetzel, presidente del Comité Ejecutivo, reside en Adelaida, Australia y su Secretario, el Dr.J.T.

Dunn, en Charlottesville, VA.El Coordinador Regional para las Américas es el endocrinólogo Eduardo Pretell, quien recientemente ocupó el cargo de Ministro de Salud del Perú. Las direcciones en Internet donde podemos acceder para obtener información son básicamente www.tulane.edu/ y www.people.virgina.edu/, y allí encontraremos su base de datos y algunas interesantes publicaciones como "ICCIDD Monthly Update" y la "IDD Newsletter", ambas mensuales. Hay otra serie de  instituciones que trabajan en esta problemática, como las asociaciones de tiroides (americana, latinoamericana, europea, de Asia y Oceanía), las de endocrinología, el CDC de Atlanta, las fundaciones Hellen Keller y la de Bill Gates, los Institutos de Nutrición Humana y el de la Sal, la internacional Kiwanis y la casa Merck alemana, creadora de un novedoso programa denominado el "Tiromóvil" que describiremos más adelante(3).

Otras años claves son: 1987 (El Sub-Comité de Nutrición de las Naciones Unidas estableció un Grupo de Trabajo para IDD, que debe rendir un informe anual); 1990 (la Asamblea No. 43 de la OMS reunida en Ginebra reconoce al IDD como una prioridad mayor de salud pública); en el mismo año una cumbre de las Naciones Unidas sobre problemas de los niños, que reunió 71 jefes de estado y representantes de 15 naciones más, adoptaron un plan de acción para erradicar la IDD para el año 2000, propósito que se ha cumplido parcialmente, como veremos mas adelante. La suplencia se lleva a cabo mediante el programa de yodización universal de la sal (USI) para uso humano y pecuario (contemplado en casi todas las legislaciones) o por medicamentos como el Lipiodol, solución oleosa de yodo que con una sola inyección suministra protección por dos o tres años o la variante de las cápsulas (tres de una sola toma dan protección por un año), pero adicionalmente se llevan a cabo programas educativos y de monitoreo de la concentración de yodo en la sal; en Colombia estos medicamentos no se utilizan por parte del programa de salud pública. Periódicamente hay informes de corte epidemiológico y estudios clínicos. Por supuesto que puede haber otras formas esporádicas de recibir yodo, como las yodoquinolinas antiamibianas, los medios de contraste o los expectorantes basados en yoduro de potasio, cada vez menos usados.

Una vez obtenida la yodo suficiencia, queda latente el problema del mantenimiento, es decir el no bajar la guardia, situación que nos ocurrió hace unos años(4).

La yodación de la sal se lleva a cabo en nuestro país por el método de aspersión y se requiere añadir entre 50 y 100 partes por millón; en otros estados este requerimiento puede ser algo menor, igual o mayor.

En 1999 se presentó un informe de la OMS con datos muy interesantes y que resumen los progresos logrados a partir de 1990. Por ejemplo, de 191 países estudiados, 129 tienen deficiencia de yodo, 99 tienen legislación al respecto de la USI, 84 tienen monitoreo sobre la calidad de la sal yodada y 65 vigilan el estado del yodo en sus habitantes.

25 de ellos sólo tienen entre el 10 a 15% de la población cubiertos con sal adecuadamente yodada pero en 62 naciones esta cobertura supera el 50% de los habitantes. Dentro de esta categoría están el 100% de los estados americanos, 60% de países de Asia Sur oriental, 59% de los ubicados en el mediterráneo oriental, 44% en el Pacífico Occidental, 41% en el África y 19% en Europa, lo que además querría decir que en algunas de esas regiones geográficas (Vg. Europa), la IDD no sería un problema tan común. De los 8 países más populosos, 6 han hecho progresos muy significativos en la USI. 87% de los países están vigilantes de los programas USI pero en algunos de estos se necesita fortalecer la vigilancia.¿Cómo se monitorea el estado del DDI en las personas? Clínicamente por la prevalencia de bocio endémico, única medida hecha consistentemente en países más pobres (valorada por palpación y ocasionalmente por una técnica volumétrica más exacta, la ultrasonografìa), y por parámetros bioquímicos del tipo yodinuria (al que se acude con mas frecuencia) y ocasionalmente por la determinación de TSH y de tiroglobulina; sumando una o varias de estas medidas, esto se hace en el 74 % de las naciones incluidas. La problemática más frecuente (que podría aplicarse a otras situaciones de salud) incluye las dificultades para acceder a comunidades más pobres y lejanas, a la variación amplia y frecuente en la calidad de la sal yodada y a su inadecuada vigilancia, falta de laboratorios bien equipados en muchos casos y al aumento transitorio de pacientes con hipertiroidismo.