(Aprobada en Sesión del 18 de abril de 2002)

La Academia Nacional de Medicina presenta al cuerpo médico y a todos aquellos profesionales encargados de la atención de enfermos en estado terminal, las siguientes definiciones y recomendaciones:

1. Paciente terminal
Es la persona que presumiblemente fallecerá en un futuro cercano, como consecuencia de enfermedad o lesión grave con diagnóstico cierto y sin posibilidad de tratamiento curativo. Tal circunstancia puede presentarse en pacientes de cualquier edad.

2. Atención ético-médica
"Atención" implica todo cuidado que se le prodigue al paciente, bien sea con ánimo curativo o con propósito de aliviar o suprimir los síntomas producidos por la enfermedad. En el paciente en estado terminal estará encaminada a esto último, y podrá suministrarse en su domicilio o en una institución asistencial. Será, por lo tanto, un tratamiento sintomático a cargo de un equipo asistencial encabezado por un médico, quien actuará como responsable frente al paciente y a sus familiares, dentro del marco de los principios éticos que regulan el ejercicio profesional y de los que son específicos para el cuidado de este tipo de enfermos.

Siendo así, corresponde al médico líder determinar cuándo y qué atención iniciar, mantener o suspender, previo acuerdo con los otros profesionales del equipo asistencial. Esa determinación, no obstante, estará supeditada al criterio del paciente, o de sus allegados o tutores cuando éste no se halle en capacidad de adelantar juicios correctos. Lo anterior implica una información veraz y oportuna a uno y otros por parte del médico responsable; tanto de la información como de la determinación que se tome, y de la atención que se preste, deberá quedar constancia escrita en la historia clínica.

3. Comunicación médico-paciente terminal
Habida consideración de que el estado anímico del enfermo terminal consciente suele hallarse afligido, el médico y sus colaboradores estarán siempre en disposición de mantener con él un diálogo amable y consolador, vale decir, humanitario.

Frente al principio ético de decir la verdad, el personal médico debe proceder de manera clara, pero delicada y prudente a la vez. Cuando el enfermo tenga que hacer uso de su autonomía para tomar decisiones en relación con su tratamiento, la información que se le suministre será amplia, ajustada a la realidad, para poder obtener así un consentimiento válido.

Podrá ocurrir que el paciente se declare indiferente o manifieste no estar interesado en conocer la verdad, posición ésta que debe ser respetada. Lo anterior no obsta para dar la correspondiente información a los familiares, a no ser que el enfermo quiera que su estado real de salud se mantenga dentro del marco del secreto profesional.

4. Empleo de medidas heroicas o extraordinarias
Las medidas "heroicas" o "extraordinarias" son aquellas que tienen que ver con la denominada "tecnología de punta" y que, por lo mismo, son muy especializadas y costosas (cirugía cardiaca, trasplantes, diálisis, resucitación cardiopulmonar, hiperalimentación, etc.). Su empleo generalmente obliga a internar al paciente en una Unidad de Cuidado Intensivo. Este solo hecho es ya una medida extraordinaria.

Las medidas extraordinarias tienen cabida en la atención de los pacientes críticamente enfermos, mas no en los pacientes terminales, pues en éstos se transforman en medidas desproporcionadas, fútiles. En caso de que un paciente catalogado como "en estado crítico" se convierta en un paciente "en estado terminal", el médico tratante puede, éticamente, suspender las medidas extraordinarias que venían utilizándose, previo consentimiento informado del enfermo o de sus allegados.

5. Tratamientos en experimentación
No es correcto apelar a tratamientos con fementida acción curativa. Jamás el médico llevará la iniciativa para ello. Si el paciente, por su cuenta y riesgo, desea utilizarlos, el médico se abstendrá de continuar como responsable de la atención.

En caso de medicamentos en etapa de experimentación clínica, podrán utilizarse, a condición de que sea con el consentimiento informado del paciente o sus familiares, y de que se haga dentro de un plan de investigación que tenga el aval de un comité de ética.

6. Suspensión de medidas ordinarias
Son "medidas ordinarias" aquellas que sostienen la vida del paciente sin derivar en mejoría del estado terminal, y que apenas producen alivio de los síntomas (líquidos y alimentos por cualquier vía, oxígeno, sonda vesical, vitaminas).

Privar a un paciente de medidas ordinarias de sostén en la última etapa de la enfermedad, contribuye a no entorpecer el curso inevitable del proceso patológico de fondo. Si el paciente lo ha solicitado, es lícito omitirlas. De encontrarse en estado de inconsciencia, deberá solicitarse el consentimiento de los familiares.

En las situaciones terminales, ni la hidratación ni la nutrición pueden considerarse como "tratamiento médico". El suministro de líquidos por vía oral, con cuchara o jeringa, puede mantenerse, en tanto no lo rechace el paciente. Es recomendable que antes de tomar la decisión de suspender todo tipo de alimentación e hidratación, se oiga la opinión de un médico con experiencia, que no pertenezca al equipo que ha venido atendiendo al paciente, ojalá propuesto por los familiares. Una vez descontinuados los medios ordinarios, el médico éticamente está autorizado para utilizar los agentes sedantes, en dosis suficientes para suprimir el desasosiego y la angustia.

A un juez o a un tribunal puede acudirse cuando sea imposible llegar a un consenso entre médicos y familiares, en particular cuando se trata de niños o de adultos declarados médicamente incompetentes mentales, como ocurre en los estados vegetativos persistentes.

7. Atención del paciente en estado vegetativo persistente
Se acepta que un paciente se halla en "estado vegetativo persistente", o en "estado de muerte incierta", cuando habiendo un daño severo de las neuronas cerebrales, la respiración se mantiene sin el empleo de medidas de soporte, pese a estar ausente la consciencia. Esta condición puede prolongarse por semanas, meses o años; lo común es que desemboque en una cesación permanente de todas las funciones, más temprano que tarde, dependiendo en buena parte de la atención médica. Cuando ésta es desproporcionada, vale decir, cuando se utilizan recursos extraordinarios, se configura la "distanasia" o "encarnizamiento terapéutico", descalificable éticamente.

Dado que no existen pruebas ciertas que identifiquen los casos susceptibles de recuperación, dicho estado se constituye en una pesada carga emocional y económica para los familiares. Por eso el médico no debe apelar a medidas extraordinarias; mejor contemplar las posibilidades de suspender las medidas ordinarias, si los allegados están de acuerdo.

8. Importancia de la "instrucción anticipada"
Es un derecho de toda persona adulta, dueña de capacidad judicativa, dar instrucciones (verbales o escritas) acerca de la forma como quiere ser atendida médicamente en caso de enfermedad terminal y pérdida de la consciencia. Tratándose de una determinación autónoma, esas instrucciones anticipadas deben ser respetadas por el equipo asistencial.

9. El médico ante la muerte anticipada
El médico, éticamente, debe intentar diferir la muerte por todos los medios a su alcance, si existe la posibilidad de que el enfermo podrá seguir viviendo, entendiendo "seguir viviendo" como autoconsciencia de que se vive y, preferiblemente, de que se vive en condiciones dignas.

Cuando el enfermo ha sido desahuciado por la ciencia, no es obligación moral del médico empeñarse en diferir la muerte, menos aún cuando aquél ha declarado no querer seguir viviendo. Su papel correcto es aliviar el curso de la enfermedad (cuidados paliativos), si así lo ha aceptado el paciente.

Referente al tratamiento del dolor del paciente terminal, el médico está autorizado éticamente para utilizar las dosis necesarias de analgésicos y sedantes que logren su cometido, a pesar de que ellas puedan, eventualmente, acortar la vida del enfermo. Se trataría de un apresuramiento involuntario de la muerte, justificable moralmente a la luz del principio del doble efecto.

Si el paciente, haciendo uso de su autonomía, solicita a su médico que le ponga fin al curso de la enfermedad terminal, éste tendrá en cuenta las normas de moral objetiva establecidas por la sociedad, pero, en especial, los dictados de su conciencia. En este caso, para asegurar la trasparencia de la decisión del paciente y la conducta adoptada por el médico tratante, se recomienda que dicha opción sea analizada previamente con el equipo multidisciplinario a la luz de los requisitos exigidos por la ley y la ética.

10. Comprobación de la capacidad decisoria del paciente
Cuando el paciente invoque su autonomía en relación con la atención médica, en particular con lo atinente a su solicitud de que se le acorte la agonía que padece, es necesario que el facultativo tratante investigue con cuidado las razones expuestas para ello, apelando, si es el caso, al concurso de personas expertas en la aplicación de pruebas de competencia mental.

11. Objeción de conciencia
El médico, al igual que el paciente, es un ser autónomo, es decir, que actúa basado en sus propios principios y valores morales. Por lo tanto, no está obligado a desempeñarse profesionalmente según el querer del enfermo o de sus familiares. Su conciencia puede objetar comportamientos que atenten contra sus principios éticos.

Si el médico no está de acuerdo con la solicitud de su paciente y éste insiste en ella, deberá declinar la responsabilidad de su atención y ponerlo en manos de otro colega, escogido por el mismo enfermo o por sus familiares.