Paradigmas y dilemas de la medicina
moderna en el contexto de la atención
gerenciada de la salud
Un dilema ético y un imperativo social

José Félix Patiño Restrepo*
* Presidente de la Academia Nacional de Medicina.

La medicina es un arte, es una ciencia –la más joven de las ciencias–, es una profesión. Es la más intensamente moral de las actividades humanas, porque se fundamenta en una devoción, plasmada desde hace 2.500 años en el código hipocrático, el juramento que todos los médicos hacemos al culminar la carrera de estudiantes: dedicación total a nuestros pacientes, servicio a la sociedad.

La medicina, cuyo servicio dio origen a muchas de las ciencias, es la más humana de todas las ciencias: es la ciencia del Hombre. En su práctica, por razón de lo impredecible del organismo humano, que es un sistema complejo adaptativo y de estructura y funcionamiento disipativo, el médico todavía tiene que basar sus decisiones en un razonamiento juicioso y una alta dosis de intuición. Como lo dice George W.

Gray, "En la ciencia médica, los vastos océanos de ignorancia aún sobrepasan a las islas de conocimiento, tal como ocurre con casi todas las ciencias. A pesar de sus limitaciones, de su continua búsqueda de la evidencia, la medicina se perfila como uno de los grandes triunfos del espíritu humano."

"La medicina es, en esencia, una empresa moral fundamentada en un compromiso de confianza y honestidad.

Este compromiso obliga al médico a mantener elevada competencia profesional para utilizarla en beneficio del paciente. Los médicos, por lo tanto, están intelectual y moralmente obligados a ser agentes del paciente en todo momento y en toda ocasión. Pero hoy tal compromiso se ve seriamente amenazado... Creemos que la profesión médica debe reafirmar la primacía de su obligación con el paciente... Sólo mediante la adecuada atención y la representación como agentes del paciente se logrará reafirmar la profesión." Así se expresan Ralph Crawshaw, David E. Rogers, Edmund D. Pellegrino, Roger J. Bulger y otros en Policy Perspectives.

Patient-Physician covenant publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) el 17 de mayo de 1995. Y en un editorial redactado por médicos de Massachussets, el JAMA publicó el 3 de diciembre de 1997 un pronunciamiento similar bajo el título "Por nuestros pacientes, no por el lucro. Un llamado a la acción", en el cual se lee: "Crecientes nubarrones oscurecen nuestra obligación y amenazan con transformar la atención de la salud, cambiándola de un compromiso de confianza a un contrato de negocio. Los cánones comerciales desplazan a los cánones de la medicina, pisoteando los valores más sagrados de nuestra profesión. La medicina mercantilizada trata al paciente como centro de lucro...

Los médicos y enfermeras son empujados mediante amenazas y sobornos a abdicar su compromiso con el paciente y a hacer a un lado a los más enfermos, cuyo cuidado puede no ser rentable." (Policy 1997).

La práctica médica, basada en profesionalismo e idoneidad, es un baluarte moralmente estabilizador de la sociedad.

La medicina protege los valores sociales más vulnerables, y cuando el profesionalismo médico se debilita, se resquebrajan los cimientos mismos de la sociedad. El ejercicio de la medicina es actividad intelectual que, mediante el método científico, crea y acumula conocimiento sobre la vida y sobre la organización de los seres humanos en sus diferentes condiciones ambientales. Porque su acción es eminentemente humanitaria y altruista, la medicina es la más genuina y pura expresión de humanismo.

Diferente de otras profesiones, la medicina está en contacto permanente con el sufrimiento y con la enfermedad. Y, también diferente de otras profesiones, la medicina atrae a lo mejor de la juventud, a aquellos con generosa motivación y sincera convicción de servicio.

Este es el Primer Aforismo de Hipócrates.

Dice el Juramento hipocrático:

El interés principal de Hipócrates fueron el paciente y su cuidado. Establezca el pasado, diagnostique el presente, prevea el futuro, escribió en las "Epidemias"...

Es extraordinario, como lo dice Roger J. Bulger (1987), un gran pensador médico norteamericano, que en el transcurso del tiempo desde la época de Hipócrates, la historia no registra otro pronunciamiento que defina en forma tan completa el código de moral médica.

Hipócrates vivió entre los años 460 y 370 a.C., en la plena gloria intelectual de Grecia clásica. Contemporáneo de Sócrates y de Platón, murió cuando Aristóteles estaba joven, algo así como una década antes del nacimiento de Alejandro Magno.

En franca antítesis del idealismo platónico, Hipócrates se preocupaba de los eventos del diario vivir.

Según Hipócrates, el hombre pertenece a la naturaleza, pero la naturaleza no pertenece al hombre. Tal fue su actitud hacia el ser humano y a su entorno.

Hoy reconocemos dos mundos: el mundo de la naturaleza y el mundo del hombre. Es decir, el mundo ecológico y el mundo socio-político-militar-económico, cada uno interactuando con el otro (Bulger 1987, p. 39).

El médico contemporáneo, el "Hipócrates moderno", en el cumplimiento de su misión tiene que ver con ambos mundos. La salud, que es su obligación cuidar, depende más de factores ambientales, ecológicos, del mundo natural. El hombre, en su afán económico, atenta contra la naturaleza, la destruye y así se destruye a sí mismo. Su organización social, que debería estar orientada a la protección de los más débiles y desvalidos, más bien se estructura para lograr beneficio económico por encima del bien colectivo, apabullando consideraciones morales.

El compromiso social del médico de hoy se realiza en un extraño contexto social, el de la atención gerenciada de la salud, en la que él, como "prestador" de servicios, tiene que rendir cuenta de sus acciones, ahora distorsionadas por un mandato corporativo, mientras la corporación que administra y dispone de los recursos, que ignora su imperativo hipocrático y convierte la atención de la salud en una industria y el acto médico en un bien de mercado, no es responsable ni tiene a quien rendir cuentas.

En tal contexto resultan aplastados los valores profesionales, y la medicina queda desprovista de autonomía intelectual bajo una espuria dominación burocrático- administrativa cuyo objetivo principal es la contención de costos -rehusando servicios-, para un mayor lucro corporativo.

Se pregunta Bulger (1987, p. 4-5) si el nuevo esquema industrial habrá de destruir al médico de vocación hipocrática, al convertirlo en empleado de una corporación con ánimo de lucro y hacerlo abandonar su misión primaria que es la defensa de los intereses del paciente. ¿Llevará la desregulación de la industria de la salud a convertir al médico en un hombre de negocios, consciente de los costos y que trate de encontrar un equilibrio entre la calidad del producto y el lucro de la corporación? ¿Ya no será viable mantener un cuerpo élite de profesionales con esa combinación especial de talento y de compromiso social? ¿Logrará el ánimo de lucro destruir la profesión médica al desestimular a los jóvenes más capaces de ingresar a ella? ¿Tendrá mérito la búsqueda del Hipócrates moderno? ¿Vale la pena explorar y definir las características de la vocación médica en el nuevo contexto socioeconómico?

Es realmente motivo de perplejidad ver cómo Colombia, un país que necesita la rápida inserción social de los avances científicos y tecnológicos para el sistema de salud, logra allegar cuantiosos recursos al sector mediante la Ley 100 de 1993, pero por razón de defectos estructurales, éstos son consumidos por una costosa y lucrativa intermediación financiera que dice poseer una ética basada en un nuevo contrato social para el bien colectivo.

¿Es irreconciliable esta discutible "ética" corporativa con la ética hipocrática? La Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina cree que no lo es, y que mediante un proceso de conciliación y concertación se podría llegar a acuerdos que permitan corregir los reconocidos graves defectos de la ejecución de la Ley 100.

En efecto, como lo también lo anota Roger J. Bulger (1988, p. 2), se pueden provocar cambios que lleven a la definición de un nuevo paradigma postmoderno basado en un reordenamiento de valores que pueda integrar los tres grandes componentes actuales de la atención de la salud -ciencia/tecnología, burocracia corporativa y cuidado del paciente- en un novel enfoque de atención de la salud más humano y más efectivo.