conmemoraciones

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Trasplante de Médula Ósea
10 Años de Experiencia en la Clínica de Marly”

Enrique Pedraza Mesa (por invitación)
Académico Herman Esguerra Villamizar

Intervención del Dr. Enrique Pedraza Mesa

Al enmarcar el Programa de Trasplante de Médula Ósea dentro del Aniversario de la Clínica, primero, se nos ha permitido celebrar con la Clínica y hacer parte de su historia; en segundo lugar, si los cien años de la Clínica han sido posibles es gracias al trabajo perseverante de tres generaciones. Dentro de ese contexto nosotros somos parte de la tercera generación. Yo nací en la Clínica, tengo vínculos familiares muy fuertes con ella y la siento propia desde que tengo uso de razón. Por estas razones visité de niño muchas veces los edificios de la Clínica, el Pabellón San Jorge, el Servicio de Radiología del Dr. Esguerra y almorcé en el Monte Blanco y en la Múcura cuando, como estudiante de bachillerato iba a almorzar con mi papá; alcancé en la Clínica a conocer algunos de los médicos que, después, identifiqué como artífices de la medicina colombiana tanto en el pasado como en el presente. Alguna vez escuché al Dr. Cavelier mencionar que no son las instituciones las que cambian las cosas sino que son las personas y creo que Marly ha tenido la virtud de contar en estos cien años siempre con personas llenas de valores y virtudes y que por eso el ambiente de la Clínica es el que es; Marly tiene “eso”, esa indefinible sensación de un espacio armónico, ese espíritu de refugio caluroso al que se puede llegar todos los días con seguridad. Toda mi vida profesional la he desarrollado en la Clínica, he vivido al lado de las personas que configuran la segunda generación, he sido consentido por la tercera generación, ellos, han creído y confiadoen nosotros, el desarrollo del Programa de Trasplante ha estado siempre por fuera de luchas por el poder; la Gerencia, el Departamento de Personal, la Dirección Financiera, el Departamento de Enfermería y todos los diferentes servicios únicamente han deseado ayudarnos durante estos 10 años. Como el Dr. Cavelier les contó, me integré a la Clínica hace más de 20 años, inicialmente haciendo turnos en el Servicio de Urgencias, posteriormente en Cuidado Intensivo, más tarde en la Consulta Externa de Medicina Interna y finalmente como Director del Banco de Sangre y en la Unidad de Trasplante de Médula Ósea, ahora como Jefe del Servicio de Hematología; durante todo este tiempo he conocido una gran cantidad de personas con las que me encuentro todos los días y celebrando estos 10 años de trasplante quisiera, a través de Ustedes, darles las gracias. Inicié mi entrenamiento de Medicina Interna en el Hospital San José, empecé por Hematología, y en éste conocí al Dr. José Loboguerrero quien tenía una curiosidad científica excepcional, persona inteligente que siempre nos enseñó a interpretar la literatura del presente hacia el futuro; en ese momento tratar las enfermedades malignas era mucho más difícil que ahora y era muy frustrante y en ese momento pareciera que el trasplante de médula ósea podía curar algunas de las enfermedades que más frustración generaban en nosotros los terapeutas y más sufrimiento y dolor en los pacientes; por esa razón, idealicé el trasplante y quise entrenarme en trasplante de médula ósea. Tuve la suerte en París de ser dirigidopor un médico hematólogo uruguayo, con una gran sensibilidad hacia los médicos latinoamericanos. Durante mi estadía en París, fuera de mi trabajo habitual en la Unidad de Trasplante tuve que escribir un proyecto para crear una Unidad de Trasplante en Colombia el cual se hizo muy extenso y se convirtió en un libro lleno de bibliografía; mientras lo estaba realizando pensaba que era una tarea muy difícil, requirió muchas y muchas horas de biblioteca; posteriormente cuando llegué a Colombia me di cuenta que era la mejor herramienta para empezar mi trabajo en el país.

A mi regreso empecé a trabajar en el Instituto Nacional de Cancerología, donde creamos una Unidad de Trasplante de Médula Ósea. Allí, hicimos 35 trasplantes durante 5 años y posteriormente existía la necesidad de utilizar para el trasplante células progenitoras de la hematopoyesis y no médula ósea, por esta razón, el Dr. Esguerra decidió viajar a Brasil y a la Argentina, se especializó en ese tema específico y consiguió traer una máquina de criopreservación que había sido utilizada en Nueva York. Formulamos entonces nuevamente el proyecto, lo reescribimos para la Clínica, lo presentamos al Director Científico, Dr. Carlos Ibla, quien con mucho interés y generosidad lo dirigió a la Gerencia y a la Junta Directiva. Imaginamos un trasplante ficticio, generamos un presupuesto, adaptamos el área física utilizando cuatro camas al fondo del piso 3º a las cuales aislamos del área general por medio de una división de vidrio; las dotamos de una cámara de flujo laminar. Como siempre ha sido en Marly, todo el personal nos ayudó diligentemente. El ambiente de la unidad actual, en ese entonces era de cuatro camas, es armónico, desde hace dos años y medio la Unidad de Trasplante de la Clínica cuenta con 13 camas que funcionan como una unidad de aislamiento para hacer manejo de cuidado hematológico intensivo, tiene protocolos de asepsia muy especiales tanto médicos como de enfermería y permite recibir pacientes para trasplante de médula ósea y para quimioterapia intensiva en pacientes con leucemias y enfermedades malignas.

El desarrollo del programa necesitó implementar muchísimos aspectos tanto científicos como de enfermería, protocolos, mejorar el banco de sangre y el laboratorio clínico, la farmacia, ya que el trasplante utiliza una gran cantidad de medicamentos sumamente sofisticados y costosos que inicialmente tuvimos que importar directamente, tuvimos que mejorar el área física, hacer un laboratorio de criopreservación. Las células que se utilizan se obtienen de la sangre periférica de los propios pacientes que van a ser trasplantados o de un donante, en ese caso de un hermano idéntico, y estas células se llevan al laboratorio, se mezclan con un medio de cultivo y con un agente criopreservante y se congelan en nitrógeno líquido; por eso es necesario utilizar unas máquinas que llevan estas células a una temperatura de -170ºC. Necesitamos evaluar toda la situación desde el punto de vista económico y administrativo y generar la estructura de un nuevo servicio. No existía en ese momento ninguna consideración por parte del entonces Ministerio de Salud acerca de las tarifas o acerca de la implementación tecnológica de un tratamiento de esta naturaleza, razón por la que tuvimos que tener reuniones en ese entonces con directivas del Instituto de Seguros Sociales e incluir el trasplante en la formulación del Manual de Procedimientos del Seguro. El trasplante fue incluido posteriormente en la Ley 100 de 1993.

Hacemos mucho énfasis en el trabajo en equipo. En este momento el trabajo del programa es supremamente agradable porque fluye tranquilamente, todas las personas saben lo que tienen que hacer, de manera que ya existe una experticia muy importante.

El banco de sangre de la Clínica cuenta con cinco máquinas de aféresis, son máquinas que tienen la capacidad, por medio de un programa de computador, de seleccionar las células de la sangre; se pueden seleccionar las células madres de la hematopoyesis, se pueden seleccionar las plaquetas, los linfocitos, los granulocitos o los glóbulos rojos si uno lo desea y la máquina le devuelve a la persona que está conectada a ella el producto que no va a utilizar. Por medio de estas máquinas nosotros hacemos el trasplante y en una bolsa la máquina va dando un sobrenadante de aproximadamente 50 a 100 cm. que son las células que se trasplantan posteriormente.

Se necesitó para poder implementar la técnica del trasplante que el laboratorio nos ayudara, específicamente lo que corresponde al área de microbiología, porque el modelo de inmunosupresión que genera el trasplante de médula ósea es bastante cruento, es el modelo de inmunosupresión más dramático por el que puede pasar una persona y el período de neutropenia severa por el que estos pacientes pasan genera infecciones bacterianas, virales, micóticas, parasitarias, por lo que es necesario tener equipos que permitan hacer diagnósticos muy adecuados. Las células son infundidas a los pacientes y recolectadas de los pacientes por medio de catéteres centrales que se colocan en la subclavia. Hasta este momento hemos colocado más de 1.000 catéteres, ya que para el trasplante autólogo se necesita hacer 3 ó 4 recambios de catéteres durante toda la hospitalización del paciente.

Los aspectos económicos del trasplante para la Clínica han sido difíciles de manejar, el trasplante se contrata con las diferentes EPS a través de paquetes que tienen un año de duración y toda la dirección financiera de la Clínica y el Departamento Administrativo hace un seguimiento diario de cada paciente de manera que se vaya asumiendo el gasto coherentemente.

Son pocas las personas que a través de las instituciones tienen una influencia determinante en laspersonas; en mi caso, han sido don Agustín Nieto Caballero y el Profesor Ernesto Bain como educadores en el Gimnasio Moderno, el Dr. Loboguerrero durante mi entrenamiento de post grado y en estos 20 años en la Clínica el Dr. Jorge Cavelier. De la segunda generación, la tercera ha recibido primero que todo transparencia y claridad. Tal vez el punto que considero más importante de esta charla sea el hecho de que el Programa de Trasplante de la Clínica celebra sus 10 años de existencia bajo unos principios, filosofía y objetivos fundamentalmente basados en las ideas de servicio que siempre ha tenido Marly. Estos tiempos han sido difíciles, los trabajadores de la salud estamos confusos, pareciera que a veces el objetivo fundamental de las empresas encargadas de la salud fuera el lucro de terceros, la economía, que ya no va a haber pacientes sino clientes, pero en nuestro caso la situación es diferente: en Marly no es así, para nosotros prima el paciente por encima de todo, nuestro trabajo está basado en ofrecer a nuestros enfermos un servicio humano, cálido, honesto y responsable; si algo tiene el Programa de Trasplante de Marly es calor humano. De estos 291 pacientes que hemos trasplantado en estos 10 años nunca hemos tenido una queja ni mucho menos un acto jurídico en contra, esperamos no tenerlo en el futuro, y eso nos satisface muchísimo. Siempre hemos contado con el apoyo del Dr. Jorge Cavelier y de la Junta Directiva. En estos 10 años nuestros principios, filosofía, objetivos y proyecciones han sido los suyos, su apoyo ha sido irrestricto, su experiencia nos ha hecho crecer y aprender. En un momento de gran transformación en los proveedores de la salud colombiana pudimos crear un programa y no simplemente hacer trasplantes.

La siguiente es la circunstancia por la que pasa un paciente que llega a trasplante a la Clínica: inicialmente la EPS tiene un paciente con diagnóstico de cáncer o de una enfermedad no maligna que requiere un trasplante de médula ósea, ese paciente es presentado en una junta, uno de los médicos del equipo asiste a la junta y en ella está presente la auditoría externa o sea la auditoría de la EPS; el paciente es remitido a la Clínica a través de la Oficina de Relaciones Públicas; por supuesto la Dirección Financiera y la Gerencia lo asumen, el paciente viene a una consulta de primera vez en la que se hace una historia clínica completa, se avala la indicación, se expide un informe a la EPS y se le solicitan al paciente estudios de evaluación pre trasplante que tienen como fin asegurar un buen estado funcional y evaluar el estado de la enfermedad. Se inicia el trámite a nivel de la EPS, el paciente viene a una consulta de segunda vez, después de ésta se genera una reunión de familia, de aproximadamente una hora, en la que un médico del grupo explica en qué consiste el procedimiento, sus beneficios, sus riesgos, las posibilidades de éxito, las posibilidades de morbilidad y mortalidad y se crea una sensación de vínculo entre la familia, el paciente y el grupo médico; si la familia tiene una situación socio-económica difícil, si pasa por momentos complicados además de su enfermedad es remitido a la Fundación Colombiana de Trasplante de Médula Ósea, en la que una trabajadora social genera una entrevista, visita la casa del paciente y ofrece una ayuda, bien sea en especie o también, jurídica o psicológica; una vez todo esto se ha realizado, el paciente ingresa a la Unidad de Trasplante. Una vez ingresado, si el trasplante es autólogo se le coloca el catéter, se movilizan las células progenitoras, se cosechan esas células, el paciente se somete a una quimioterapia intensiva, ablativa, y luego se realiza el trasplante; después de éste viene ese período de inmunosupresión severa cercana a la aplasia y el paciente es dado de alta y seguido por los médicos de la Clínica durante un año. En el caso del trasplante alogénico la situación es básicamente la misma pero el donante no es el propio paciente sino un hermano del mismo. En todo este tiempo ya está presente la auditoría interna (de la Clínica) y la auditoría de la EPS. Durante todo el proceso de trasplante está en contacto el paciente básicamente con todas las especialidades de la Clínica: el Grupo de Enfermería (que es fundamental), el Banco de Sangre, el Laboratorio Clínico, Imagenología, Terapia Respiratoria, la Unidad de Cuidado Intensivo, Rehabilitación, Infectología, Nutrición, Psiquiatría de Enlace, Endocrinología, Neumología, la Clínica del Dolor, Pediatría, Cardiología y otras especialidades cuando sea necesario como Cirugía de Tórax, Neurología, etc.

Hace 15 años existía un desconocimiento casi total acerca de la técnica e indicaciones de trasplante en nuestro país por ser un proceso rara vez realizado, de uso casi exclusivo de países desarrollados; los especialistas en Hematología Clínica y Oncología no recibían mayor educación al respecto en su formación, el tema era casi desconocido. A nivel institucional el trasplante de médula ósea no tenía ningún posicionamiento, no era un tratamiento rutinario ni posible, ni existía ninguna directriz a nivel de instancias como el entonces Ministerio de Salud que establecieran políticas a nivel nacional relacionadas con este tipo de procedimiento.

Al crear el Programa de Trasplante de Médula Ósea tuvimos en cuenta los siguientes aspectos: fue necesario realizar conferencias de difusión en las principales ciudades del país; viajamos en ese entonces en varias oportunidades a Barranquilla, Cali, Medellín y Bucaramanga; en Bogotá presentamos trabajos pormenorizando las minucias del procedimiento y sus resultados; el Congreso Nacional de Medicina Interna fue escenario de presentaciones sobre trasplante en tres oportunidades; otras asociaciones y sociedades científicas nos acogieron como conferencistas; más recientemente la Sociedad Colombiana de Hematología reunió a los especialistas interesados en el tema y gracias a sus buenos oficios se normatizará la técnica en su carácter científico y se dará estudio a todo lo relacionado con este capítulo.

En este momento, existen Programas de Trasplante de Médula Ósea, en Bogotá: Fundación Santa Fe, Hospital Militar, Instituto Nacional de Cancerología y próximamente en el Hospital San Ignacio; en Medellín: Hospital San Vicente de Paul; en Cali: Fundación Valle de Lily y Clínica Imbanaco; y, más recientemente en Barranquilla.

Para la comunidad hemato-oncológica se llega al trasplante bajo indicaciones precisas y después de una estrategia específica; los especialistas más jóvenes se aproximarán en el futuro a este tipo de procedimiento como una parte más del armamentario terapéutico. Estos 10 años marcan una etapa, probablemente equivalente al “kinder” del trasplante.