calidad y equidad en medicina

Si calidad significa el conjunto de características o circunstancias que un usuario requiere para satisfacer sus necesidades, o el máximo de esfuerzos para satisfacer las necesidades del usuario o los mejores servicios con la mas esmerada tecnología para la óptima satisfacción del usuario, se está mencionando que la meta de la calidad es la satisfacción del usuario; en el caso de la salud, del paciente o cliente externo, como quiera llamársele. A la vez eficiencia representa la mejor alternativa para satisfacción del usuario, sin importar el costo. Los dos paradigmas apuntan a suministrar lo mejor para la mayor satisfacción del usuario; en la calidad se utilizan las mejores circunstancias o características de todo orden para satisfacer las necesidades del usuario y al no mencionarse el costo, podría decirse hablando de los servicios de salud, que aquellas circunstancias o características empleadas estarían supeditadas a los recursos existentes. El recurso existente o disponible limita la eficiencia, mas no siempre la calidad, toda vez que esta puede obtenerse con lo que existe o se dispone siempre y cuando rijan los factores de cuidadoso esmero, adecuados recursos humanos y materiales y empleo de la mejor tecnología. Si se aplican la calidad o la eficiencia por igual a ricos y pobres, a asegurados en régimen contributivo y a quienes pertenecen a régimen subsidiado, se está hablando de aplicar la equidad. En otra forma la calidad o la eficiencia, logradas a merced de una elevada gerencia y dentro de requerimientos de aseguramiento y control podrían estar mas bien al servicio de la inequidad o de la injusticia social.

Sería ideal decir que existe un paralelismo entre calidad y equidad, entre calidad y eficiencia, o mejor poder asegurar que donde hay calidad hay equidad y hay eficiencia.

Desde la Primera Cumbre de las Américas celebrada en 1.994, el mejoramiento de la calidad de los servicios básicos de salud, la búsqueda de la equidad y la eficiencia han sido los principios rectores de las reformas del sector salud; se trabaja desde entonces en procura de todas las acciones posibles que garanticen el cumplimiento de esos factores, considerados básicos para alcanzar la realización de una verdadera justicia social.

Cuando las autoridades de la salud propusieron la calidad y la equidad como paradigmas de los programas de seguridad social en salud, sin duda pensaban con el deseo, pero estaban lejos de la realidad futura al menos al mediano y corto plazo. Así se viene poniendo en evidencia que frente a los grandes esfuerzos de las autoridades de la salud para alcanzar la calidad, hay bondadosos resultados, a la vez que se aprecia que en lo que respecta a la equidad han sido vanos o poco fructíferos los esfuerzos, para decir lo menos por las notables distancias, cada vez mayores entre ricos y pobres y por el considerable aumento de estos últimos al punto que sin eufemismos se acepta que esta población representa mas de la mitad de la población mundial. Se ha fijado como punto de referencia que la atención de salud del pobre es costosa desde todo punto de vista y ante la necesidad que tienen las instituciones de autofinanciarse dentro del marco de nuevo esquema de seguridad social vigente en casi todos los países, es no solo impráctico sino inconveniente abrir con mucha amplitud laspuertas a esa población, mientras puede captarse la de mayores recursos generalmente perteneciente a régimen contributivo que en el peor de los casos sufraga los costos de la atención. Lo cierto es, que en la práctica el régimen contributivo y el sector de la medicina prepagada recibe atención de primera o segunda clase y del régimen subsidiado hacia abajo lo normal es que se les suministren servicios de tercera; esto desde luego va en contravía con el espíritu de la Organización Mundial de la Salud y con lo que se han comprometido hacer cumplir todos los gobiernos: no otra cosa que asegurar la equidad en el completo sentido de la acepción.

Sin duda que en la actualidad la organización para la prestación de los servicios es más estricta, que la infraestructura de las instituciones es más cabal, que se dispone de mejores equipos y más depurada tecnología, que los recursos humanos son más calificados cada día, que hay son más accesibles los servicios y menos difícil la aplicación de los más recientes avances técnico-científicos; no hay dudas de que se ha avanzado extraordinariamente en esos campos, pero de otro lado la población pobre con posibilidades de recibir una atención ajustada a tan excelentes condiciones, es cada vez menor, casi pudiera decirse que pertenece a un estrato con limitados derechos y para el que es esquiva la calidad en la atención, por lo mismo que no puede sufragar costos de reposición por los servicios recibidos y deja por tanto de ser atractiva para la institución de salud.

A través de las varias interpretaciones que se dan a la calidad, día a día se va definiendo su verdadero sentido; igual sucede con la equidad. Es oportuna la disquisición respecto al significado de los términos empleados en relación con el tema:

Calidad: conjunto de circunstancias o característica de un producto o servicio que un usuario requiere para satisfacer sus necesidades.

Eficiencia: logro de los objetivos mediante la elección de la mejor alternativa sin tomar en cuenta el costo.

Equidad Para el caso específico de la atención de la salud, el cometido de brindar iguales oportunidades a toda la población, si bien se convierte en el más altruista de los propósitos resulta el más difícil de cumplir por las circunstancias intrínsecas y extrínsecas alrededor de los moradores de un país. Muchos factores afloran para crear el difícil cumplimiento de la equidad, desde la situación geográfica de las poblaciones, el difícil medio de transporte a los centros de salud, el nivel socioeconómico en progresiva decadencia, los presupuestos deficitarios que se destinan a los programas de salud, la difícil situación económica de la mayoría de los hospitales y la necesidad que tienen estos de equilibrar sus finanzas para no colapsar, situación que los lleva a establecer un régimen de prioridades que favorezca necesariamente a quienes les deriven mayores ingresos. De otro lado se ha establecido en la práctica, que programas de salud pública como los dirigidos a inmunizaciones se ven frustrados por violencia rural en algunos países, privando de ese beneficio a grandes grupos de comunidad incluidos los propios violentos; igual sucede en el caso de acueductos de poblaciones alejadas y zonas rurales frecuentemente víctimas de saboteos lo cual priva de ese servicio fundamental a grandes conglomerados, generalmente miembros de comunidades campesinas de muy bajo nivel económico. La parte asistencial se ve truncada también por la imposibilidad para desplazar equipos de salud y recursos humanos a esos sitios deprimidos. Numerosas instalaciones de infraestructura física se han deteriorado por desuso ante la imposibilidad para la movilización de dotaciones y personal expuestos al peligro que generan delincuentes o guerrilleros. Igualmente personas enfermas no pueden superar las distancias hasta los centros de salud adecuados por la inseguridad que ofrecen las vías de comunicación terrestres o fluviales. Situaciones como estas hablan por sí solas de la falta de equidad de grandes grupos humanos.

En el caso de habitantes de zonas marginadas urbanas, si bien no concurren algunos de los factores mencionados, está perfectamente establecido el difícil acceso a los servicios por carencia de medios económicos frecuentemente generada por desempleo, circunstancia que lleva a que no pueden solicitar el servicio por carecer del dinero que cubra la cuota moderadora exigida o simplemente que la atención, si no es por situación de extrema urgencia, se les niega para evitar los costos que puedan gravar el presupuesto de la institución.

Concurre un fenómeno adicional en la práctica y que hace referencia a la atención de la población de más bajo nivel socioeconómico inscrita a régimen subsidiado o que carece de afiliación al sistema de salud; es el relacionado con suministro de medicamentos. Con frecuencia se carece de estos en las farmacias destinadas a los programas obligatorios de salud y el usuario que ha logrado llegar con dificultad a la consulta o egresa del hospital con una prescripción determinada no recibe ese suministro y por carenciade dinero queda expuesto a graves consecuencias para la salud por falta de la terapia ordenada. Esto sin hablar de las denominadas enfermedades catastróficas o del más alto costo cuyo tratamiento, para el caso de la población de bajo nivel socioeconómico, generalmente es rehusado por las instituciones prestadoras de servicio y que no puede asumir directamente el paciente precisamente por su situación de pobreza.

Málaga en su trabajo sobre Equidad en salud, cita a Mahbub y Ul Haq quienes anotaron: “en vez de haberse promovido un acceso de las mayorías al mercado con baja desocupación en América Latina se ha puesto en práctica un modelo de desarrollo elitista que ha creado profundas y peligrosas brechas sociales’ y agrega: ‘este modelo condujo a inequidades en salud existiendo grandes diferencias en la estructura de salud, enfermedad y mortalidad según las condiciones de vida”. Luego escribe: “la meta mal entendida por los países, produjo que se privilegiaran las acciones asistenciales, concentrándose estas en los hospitales de grandes áreas urbanas, promoviéndose el uso de tecnologías de alto costo y generándose desigualdad en la distribución y en acceso a los servicios, los que fueron establecidos más que en función de las necesidades, en función del desarrollo, mirando valores políticos, valores económicos y otros valores utilitarios no concordantes con la necesidad”. Lo afirmado por estas autoridades, define en parte la razón fundamental de la inequidad, a lo cual puede agregarse sin eufemismos que la situación económica de los países, el desempleo, el aumento notable de las cifras de pobreza colocan a los gobiernos casi siempre con presupuestos deficitarios en situación de atender a medias las necesidades básicas de esta comunidad deprimida y en el caso del acceso a las instituciones asistenciales, las propias dificultades de éstas conducen a prestar atención de baja calidad o a no atender a este importante grupo de población.

La equidad en la atención de salud, si logra obtenerse a merced de un esfuerzo descomunal de los gobiernos, representará el mayor acto de justicia social y obviamente minimizará las tensiones actuales, reflejadas en las manifestaciones de descontento de los menos favorecidos. Permitirá a la vez una mayor productividad y un mejor desarrollo de la economía de los países toda vez que los índices de salud serán mejores y mayor la aproximación a los postulados de Alma-Ata.

La OPS en colaboración con el CDC (Centro para el control y prevención de enfermedades de los Estados Unidos de América) y el CLAISS ( Centro Latinoamericano de investigación en Sistemas de Salud), definió once funciones esenciales que a la vez pueden servir de base para la medición del desempeño en los países.

2. Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública

5. Desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que apoyen los esfuerzos en salud pública y contribuyan a la rectoría sanitaria nacional

7. Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios

10. Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública

Se destacan la calidad y la equidad como dos características esenciales, igualmente fundamentales dentro del proceso de atención de la salud. Desde luego que los países afiliados a la OPS, suscriben el compromiso para que se observen y apliquen los dos cometidos; No obstante, a través de los varios estudios recientemente realizados se destaca que si bien se hacen esfuerzos para preservar la calidad y se invoca la equidad como una condición para hacer justa la implementación de los sistemas de atención de la salud, en la práctica se demuestra que ha sido posible el mejoramiento de la calidad y cada vez más difícil el cumplimiento de la equidad por lo mismo que concurren tantos factores que la condicionan, uno de los cuales, el de la difícil situación económica vigente, es insuperable en la actualidad.

La insatisfacción con la atención de salud recibida, que demuestran los menos favorecidos va dirigida a la calidad discriminatoria que aprecian y que se dirige a tres aspectos fundamentales: a la tecnología aplicada, a los recursos humanos que suministran la atención y a los aspectos administrativos.

Calidad

Varias definiciones de calidad se han producido en los últimos años. Desde la “conformidad con las especificaciones” que no acoge la respuesta a las necesidades del usuario, hasta “la satisfacción de las expectativas del cliente” y que concuerda con la ISO 8402: “La totalidad de circunstancias y características de un producto o servicio que un usuario requiere parasatisfacer sus necesidades”. La norma ICONTEC 1893 la toma como “Un conjunto de propiedades o características de un producto o servicio, con habilidad para satisfacer necesidades implícitas o explícitas”. La misma norma define Política de Calidad como “Los propósitos generales en cuanto a calidad en que se fundamenta una organización, expresados formalmente por la alta gerencia”. Y Gestión de Calidad, como “La función de la administración general de una organización que tiene por objeto definir la política de calidad y suministrar los recursos para su aplicación”. Sistema de Calidad, como “La estructura, responsabilidades, procedimientos, procesos y recursos organizacionales para llevar a cabo la gestión de calidad”.

Tradicionalmente se tomó como calidad, el lujo, o la mejor apariencia externa, o la máxima comodidad, o la condición superior en la prestación de un servicio. El trabajo conjunto de los tratadistas sobre el tema, en asocio con la propia empresa privada, hizo más sólida la consideración de calidad como “el nivel de excelencia que ha escogido como norma la empresa, para satisfacer las necesidades del cliente”. En un servicio, se juzga hoy la calidad como un todo, con la concepción de conjunto, sin disociar sus componentes o el éxito relativo de una u otra acción y la calidad de un producto como sus características intrínsecas y extrínsecas y su efectividad aislada que responde a las expectativas del cliente.

En términos generales se acepta hoy, que no puede pretenderse ofrecer la calidad si los trabajadores de la empresa no están entrenados para garantizarla¸ esto significa una indiscutible labor de equipo en el cual todos sin excepción deben estar compenetrados de este compromiso, para lo cual es indispensable la educación continua sobre objetivos, propósitos y obligaciones de la institución, dirigidos para lograr esa satisfacción del cliente o usuario del servicio.

Resaltan los autores que sin excepción todos los trabajadores al servicio de la empresa deben entrenarse sobre:

• Objetivos generales de la institución o servicio

• Compromiso invariable de calidad de la institución

• La calidad en servicios específicos

• El mejoramiento continuo de la calidad.

Para lograr esa calidad a través del mejoramiento continuo es fundamental proveer a la organización de un sistema de aseguramiento de la calidad, consistente en la disposición, engranaje y utilización adecuada de actividades planificadas, recursos económicos, materiales y humanos, procesos, documentaciones, en fin de todos los elementos necesarios para que las tareas y operaciones se desarrollen, asegurando calidad en los resultados, minimizando al máximo las fuentes de error. Este aseguramiento no es un control pasajero ni una inspección transitoria, ni representa el ente que lleva a cabo la verificación de procesos, ni un organismo que interviene en decisiones; es una actividad y una actitud permanente, coherente, organizada que se ocupa de que confluyan todos los componentes en la cantidad y características ideales para lograr el fin único de la satisfacción del cliente.

Deming dentro de una secuencia deductiva, trazó un diseño para demostrar cómo a través de 11 pasos sucesivos, se logra asegurar la calidad:

1. Mejora la calidad

2. Disminuyen los costos por menor número de errores, menos demoras y obstáculos, menor reprocesamiento, mejor utilización del tiempo, de las máquinas y materiales

3. Mejora la productividad

4. Se conquista el mercado por mejor calidad y precios más equitativos

5. Se adquiere prestigio, posicionamiento y afianzamiento en el mercado

6. Se generan empleos

7. Se brinda educación continua

8. La empresa crece, se proyecta

9. La empresa se autoevalúa constantemente, se retroalimenta

10. La empresa se consolida en el mercado

11. Se impone el aseguramiento de la calidad.

Juran planteó la tetralogía de la calidad, basada en los procesos de:

1. Planeación de la calidad

2. Control de la calidad

3. Mejoramiento de la calidad

4. Aseguramiento de la calidad

La calidad del producto o el servicio es lo que en definitiva garantiza su perdurabilidad y lo hace competitivo en el mercado; es lo que lo lleva a definir su verdadero posicionamiento en el denominado “momento de la verdad” de Albrecht, que es cuando el usuario o el cliente dan su veredicto sobre la base de su evidente satisfacción.