ARTÍCULO DE INTERÉS
____________________________________________________________
Cirugía
hepatobiliar:
Historia y
Perspectiva*
Académico Gustavo A. Quintero
2000 años a. de C. los babilonios describieron la vesícula biliar, el canal cístico y el colédoco, co mo se deduce, de un modelo de barro de un hígado de oveja de ese período que se encuentra en el Museo Británico, en Londres.
Galeno en el siglo II creía y enseñaba que el hígado era el órgano central de la vida vegetativa, el foco del calor animal, el origen de las venas y de los órganos formadores de sangre. Los desperdicios de la circulación fueron clasificados en bilis negra y bilis amarilla, y así, en el movimiento filosófico de la época, en los temperamentos se incluye el “bilioso”, que aún tiene significancia y representantes en nuestros días. Mateo Realdo Colombo, en 1559, encontró cálculos en la vía biliar de San Ignacio de Loyola quien aparentemente murió de sepsis biliar por coledocolitiasis con perforación de la vena porta por uno de ellos. Tal vez sea esta la primera descripción formal de esa enfermedad y de sus consecuencias.
Más tarde, a finales del siglo XVIII y a los 79 años Morgagni publica su monumental obra “De sedibus et causis morborum”, en la cual correlacionaba los hallazgos encontrados en autopsias con los datos clínicos de grupos de pacientes antes de morir.
En 1673 Joenisius describió la primera colecistolitotomía exitosa al remover los cálculos de la vesícula a través de una fístula colecistocutánea que se formó luego del drenaje espontáneo de un absceso. Tal vez, basado en esa descripción, en 1743, Petit demostró que la vesícula podía ser aspirada si se creaban adherencias a la pared abdominal. En virtud a esa teoría también, en 1833, Carré promovió la laparotomía para fijar la vesícula a la pared abdominal de forma tal que se pudiera practicar con éxito la colecistostomía, aún cuando no hay evidencia de que estos dos procedimientos se hubieran practicado en esa época.
En 1846 en Boston, se administró la primera anestesia de la historia. El dolor fue eliminado y el mayor obstáculo para la cirugía desapareció.
El 15 de julio de 1867, John S. Bobbs, profesor de cirugía del Colegio Médico de Indiana, realizó la primera colecistostomía electiva de la historia. Estaba operando lo que pensó era un quiste de ovario hasta cuando lo incidió y notó que salía un líquido claro con cálculos en su contenido. Con este evento nació la cirugía de la vía biliar.
En 1878 Kocher practicó la primera colecistostomía exitosa por un empiema vesicular.
En 1881, William S. Halsted realizó la primera operación sobre la vía biliar en su anciana madre, quien se encontraba ictérica y séptica y se le palpaba una masa abdominal. En su casa en Albany, Nueva York, él incidió la masa liberando pus y cálculos de la vesícula biliar. La paciente se mejoró de sus síntomas pero dos años más tarde falleció de litiasis coledociana residual.
Con la teoría de que la vesícula había que sacarla no porque tuviera cálculos sino porque estaba enferma, Carl Langebuch, quien a sus 27 años había sido nombrado Director del Hospital San Lázaro de Berlín, desarrolló la técnica de la colecistectomía después de varios años de disección en cadáveres. El 15 de julio de 1882, 15 años después de la primera colecistostomía practicada por Bobbs, Langenbuch realizaba la primera colecistectomía en un hombre de 43 años que sufrió durante 16 años de cólico biliar. La controversia sólo empezaba.
La primera coledocotomía con éxito fue practicada el 9 de mayo de 1889 por el cirujano inglés Knowsley Thorton en Londres y un año más tarde, el 21 de enero de 1890 por Ludwig G. Courvoisier en Riehen.
En 1894 Ludwig Rehn en Edimburgo, efectuó la primera colecistectomía con exploración de vías biliares.
Halsted, después de haber operado a su madre, tuvo la premonición de que él también sufriría de la misma enfermedad. En 1901 advirtió que era indispensable diseñar un método que determinara de una forma precisa la presencia de cálculos en la vía biliar, lo cual resultó profético 21 años después. Halsted murió de eso. Entró al hospital en septiembre de 1919 a los 68 años de edad con historia de 5 ó 6 años de dolor abdominal que se pensó en principio era una angina. El 7 de septiembre de 1919, le practicaron colecistectomía con exploración de vías biliares y en el postoperatorio continuó drenando bilis de la herida y a través del tubo de coledocotomía, lo que sugirió la presencia de coledocolitiasis residual; así siguió, entrando y saliendo del hospital, hasta 1922 cuando murió de un cálculo retenido en la vía biliar, como su madre.
La exploración de la vía biliar presuponía y desde entonces, el drenaje de la misma a través de un tubo. Igualmente el drenaje del cístico después de la colecistectomía era imperativo hasta algunos años después de la muerte de Halsted. Fue Kehr, en los primeros años de 1900, quien diseñó el tubo en T de caucho, que lleva su nombre, y que fue universalmente aceptado como drenaje de la vía biliar después de la exploración. Bakes introduce en 1893 los dilatadores de la papila de Vater.
Sólo hasta 1924 Graham y Cole descubren la colecistografía.
Fue Mirizzi en Córdoba, Argentina, en 1931, quien describió por primera vez la colangiografía intraoperatoria a través de la inyección de lipiodol durante la cirugía y a través de una sonda transcística o el tubo en T. En 1960 Rodolfo Mazzarielo, en Argentina, informó de la extracción exitosa de cálculos a través del tracto maduro del tubo en T, utilizando unos fórceps especialmente diseñados para ese fin.
El 12 de septiembre de 1985, Erich Mühe, en Böblingen, Alemania, practica la primera colecistectomía laparoscópica, 103 años después de que su coterráneo Carl Johann Augustus Langenbuch, practicara la primera colecistectomía abierta.
Sin embargo, Aldo S. Kleiman, de Rosario, Argentina, había presentado en el 57º Congreso Argentino de Cirugía, en noviembre 16 de 1986, su trabajo “Colecistectomía laparoscópica en ovejas”, que más tarde, en 1987, publicara en la Revista Argentina de Cirugía.
La historia no ha dicho la verdad al considerar que Phillipe Mouret, de Lyon, practicó la primera colecistectomía laparoscópica en marzo de 1987, y Jacque Perissat, de París, lo hiciera en abril de 1988, consideradas como las primeras, pues entre septiembre de 1985 y marzo de 1987, Erich Muhe ya había practicado 94 en Alemania. Por su parte, Dubois, Berthelot y Levard, de Paris, sólo publicaron sus primeros 36 casos en 1990.
En 1901 Halsted advirtió que era indispensable diseñar un método que determinara en forma precisa la presencia de cálculos residuales en la vía biliar; ciertamente, estos últimos 100 años, y en especial esta última década, han estado dedicadas a cumplir con tal deseo del padre de la cirugía moderna.
Repasar la historia de la cirugía de la vía biliar es, por tanto, repasar la historia de la cirugía misma.
Perspectivas
En Colombia, el profesor Ernesto Andrade Valderrama distinguía dos grandes períodos en la historia de la cirugía nacional: 1903-1945 y 1946-1986. En el primero, como auténticos pioneros, se destacan los nombres de Pompilio Martínez, Juan N. Corpas, en Bogotá, Juan Bautista Montoya y Flórez, Gil Juvenal Gil, en Medellín, Manuel Obregón, en Cartagena. En el segundo período, entre los ya desaparecidos, aparecen los nombres de Pedro Eliseo Cruz, Hernando Anzola Cubides, César Augusto Pantoja, Santiago Triana Cortés, Alfonso Bonilla Naar, para mencionar sólo algunos de los grandes cirujanos que hicieron escuela en Bogotá.
En el primer período, se realizó la primera colecistostomía que se tenga conocimiento en Colombia por el profesor Pablo García-Aguilera, en Cali en 1888, y la primera colecistectomía por el profesor Julio Z. Torres en Bogotá en 1905 y posteriormente por el profesor Pompilio Martínez en 1915.
El 22 de julio de 1902, se reunieron los Drs. Nicolás Buendía, Guillermo Gómez, Juan Evangelista Manrique, José María Montoya, Diego Sánchez, Zoilo Cuéllar, Hipólito Machado, Eliseo Montaña, Isaac Rodríguez y Julio Z. Torres en el Club Médico de Bogotá y acordaron que “para darle un mayor impulso a la cirugía del país era indispensable conformar una sociedad para fundar un hospital, como los que hoy existen en Londres, edificados y sostenidos con donaciones particulares, y especialmente dedicados a la cirugía”, como quedó consignado en el Acta No. 1 de la Sociedad de Cirugía de Bogotá. Esta Sociedad recibió como donación un lote ubicado en el costado sur de la denominada Plaza de Maderas, hoy Plaza España, el cual pudo ser luego ampliado con otras donaciones y se decidió construir allí un hospital; con este fin, se contrata al arquitecto italiano Pietro Cantini, quien había participado en la construcción del Capitolio Nacional y del Teatro Colón. El año pasado la Sociedad de Cirugía de Bogotá cumplió 100 años de su fundación.
En el Hospital San José de Bogotá se desarrolló buena parte del segundo período de la historia cirugía nacional, con uno de sus pioneros, el profesor Hernando Anzola Cubides. La esfinterotomía y esfinteroplastia transduodenal fueron dos de sus grandes contribuciones. En marzo de 1962, en el escrito “Esfinterotomía en la cirugía biliar”, presentado en esta Academia por el profesor Mario Negret López, el profesor Anzola y sus colaboradores decían: “La incertidumbre por el porvenir de los operados de las vías biliares no es de hoy. Ha sido y seguirá siendo un motivo de preocupación para los cirujanos. La enfermedad biliar es progresiva cualquiera que sea el proceso inicial que le haya dado origen”. Por ello, clasificaron los pacientes con litiasis biliar en cuatro grupos; esta clasificación fue publicada en 1964 a propósito del IX Congreso Panamericano de Gastroenterología.
En el trabajo “Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la estenosis del Oddi, se recoge la experiencia multidisciplinaria de los profesores Hernando Anzola, Alberto Escallón, Gonzalo Esguerra, Mario Negret y Álvaro Caro. En él se plantea por primera vez que, al parecer, el esfínter de Oddi es embriológicamente independiente de la musculatura duodenal. Tiene una enriquecedora lección de los avances radiológicos del momento y la contribución de los mismos para entender la patología biliar, incluyendo la desde entonces autorizada práctica de la colangiografía intraoperatoria a través de la cual se podría insinuar el diagnóstico patológico de la estenosis del esfínter de Oddi. La presencia de cálculos residuales, dilataciones o espasmos del mismo. La terminación en punta de lápiz del colédoco era interpretada como Odditis escleroatrófica.
La estenosis del esfínter de Oddi se denominó como “cualquier obstáculo a la evacuación satisfactoria del sistema bilio-pancreático”. La manometría hacia parte del componente diagnóstico de estos casos. La esfinterotomía con esfinteroplastia transduodenal era la técnica propuesta para su tratamiento. La Escuela de San José promovió esta técnica para el tratamiento de la patología del esfínter de Oddi como complemento del manejo de la litiasis vesicular mediante colecistectomía y de las complicaciones de la coledocolitiasis, incluyendo la pancreatitis biliar.
En 1976, siendo residente de primer año de cirugía, tuve la oportunidad de revisar las historias clínicas de las esfinteroplastias realizadas en el Hospital de San José en un período de 25 años comprendido entre 1952 y 1976.
La primera esfinteroplastia fue realizada en ese hospital el 5 de mayo de 1952 por el profesor Juan Di Doménico, y hasta el momento de mi revisión, 1976, se habían practicado 764. Posteriormente Juan Manuel Uribe y José María Ruiz completaron el estudio iniciado por mí, extendiendo el análisis de la serie hasta 1981 y agregándole 120 casos nuevos.
El trabajo del profesor Anzola en cirugía de la vía biliar fue enriquecido y complementado por el profesor Mario Negret López.
