REVISTA ACADEMIA DE MEDICINA

La detención del crecimiento y la reproducción de las células sin anclaje es una de las defensas del cuerpo humano para conservar la integridad de los tejidos. Las células normales poseen sitios específicos en los que deben permanecer a fin de sobrevivir. Sin embargo, las células cancerosas pueden existir sin estar ancladas. Su proteína E-CDK2 permanece activa y permite que las células cancerosas crezcan y se reproduzcan. Se ignora por qué E-CDK2 permanece activa, aunque los investiga-dores estiman que los oncogenes pueden ser la causa, (los oncogenes son versiones mutadas de los proto-onco-genes, presentes éstos en las células sanas y capaces de tornar malignas a las células normales). Es posible que en las células cancerosas, proteínas elaboradas por oncogenes puedan comunicar un mensaje falso en cuanto a que la célula se encuentra anclada cuando no lo está. Esto permite que la célula cancerosa siga creciendo y reproduciéndose cuando debiese llevar a cabo la apoptosis.  

Una vez que la célula cancerosa se desprende de otras y de la matriz extracelular, debe alcanzar un sistema circulatorio, linfático o sanguíneo, a fin de autotransportarse. La sangre es el medio ordinario de transporte, dado que los vasos sanguíneos a menudo se encuentran cerca. Los tumores pueden crear nuevos vasos sanguíneos (angiogé-nesis) con base en su necesidad de nutrirse, hecho que otorga a las células cancerosas vastas oportunidades de transporte. La entrada al vaso sanguíneo exige la penetra-ción de la membrana basal, que es un estrato delgado de matriz extracelular especializada. Las membranas basales rodean a los vasos sanguíneos mas también están presentes en las células epiteliales. Las células epiteliales, la fuente más común de cáncer oral, tienen una mem-brana basal que las separa del resto del cuerpo. En el caso de los tumores malignos que se desarrollan en las células epiteliales, la célula cancerosa debe penetrar dos membranas basales, la epitelial y la del vaso sanguíneo, a fin de transportarse. Para traspasar la membrana basal, estas células liberan enzimas llamadas metaloproteinasas, que disuelven las membranas basales y otras matrices extracelulares. Así, permiten la penetración de la mem-brana basal de los vasos sanguíneos, hecho que otorga a las células cancerosas el acceso a otras partes del cuerpo.  

  

Una vez en la sangre, la célula cancerosa tiene que combatir a las defensas corporales e intentar reinsertarse en un nuevo sitio. Menos de 1 de cada 10,000 células cancerosas supera la circulación para crear un tumor nuevo. La circulación sanguínea tiene una función impor-tante en determinar hacia adónde viajarán las células malignas. Éstas por lo general quedan atrapadas en el primer paso de capilares que encuentran en el sentido de la circulación desde su punto de entrada. A menudo, tales capilares se encuentran en los pulmones, dado que la sangre venosa desoxigenada que abandona muchos órganos vuelve a los pulmones para su reoxigenación. De los intestinos, la sangre pasa primero al hígado, por lo que las células cancerosas que abandonan los intestinos irán ahí. Los pulmones y el hígado son los dos sitios más frecuentes de metástasis en el cuerpo humano. Una vez en un sitio nuevo, las células tienen que penetrar la mem-brana basal de los vasos sanguíneos y establecerse en el nuevo tejido.  

En el tumor primario mismo, sólo algunas células cancerosas pueden experimentar metástasis. No todas las células cancerosas tienen los recursos para sobrevivir el recorrido hasta otra zona corporal. Bastantes células malignas en circulación mueren dado que no están equipadas para superar todo el proceso de metástasis. El huésped también posee recursos, como la turbulencia sanguínea, las plaquetas, las células T, células asesinas naturales, y los macrófagos que macrocitan a las células cancerosas circulantes. Las células tumorales que llegan a su destino tal vez no puedan reaccionar ante factores orgánicos específicos, y esto mata también a las células tumorales. Un estudio realizado con ratones encontró que menos de 0.1% de las células del melanoma B16 inyecta-das sobrevivieron para llevar a cabo la metástasis. Este reducido porcentaje de supervivencia alienta el concepto del crecimiento selectivo de subpoblaciones peculiares de células tumorales, dotadas con propiedades especiales. Tales células poseen los recursos necesarios para completar exitosamente el proceso de metástasis, en tanto que la mayor parte de las células cancerosas mueren en algún punto del recorrido. En las investigaciones, dichas células fueron identificadas y aisladas, hecho que comprue-ba que no todas las células cancerosas poseen capacidades metastasiantes.  

También hay estudios que llevan a concluir que algunos tumores sólo producen metástasis en órganos específicos. Tales investigaciones muestran que si bien las células cancerosas pueden alcanzar todos los órganos del cuerpo, sólo poseen afinidad por algunos. Es únicamente cuando las células alcanzan dichos órganos específicos que se anclan y reproducen. Ivan Stamenkovic, de Harvard Medical School, apoyó dicha teoría al poder dirigir la diseminación metastásica de células tumorales. Insertó en el hígado de un ratón una cierta molécula de adhesión. Las células tumorales se dirigieron hacia el hígado debido a las moléculas insertadas. Las moléculas de adhesión insertadas exhibieron los marcadores correc-tos que las células tumorales buscaban para fijarse. Éste y muchos otros experimentos muestran que tanto el tejido del huésped como las células tumorales determinan el sitio final de la metástasis. 

Tumores metastásicos a la cavidad oral. No son muy usuales las metástasis a la cavidad oral de neoplasias malignas, las mas frecuentes son las de cáncer de seno, cáncer gástrico y cáncer de próstata; mas raras son las de cuello uterino.   

Pueden presentarse también linfomas de tejidos blandos o manifestaciones orales e intraóseas de leucemia. 

Tratamiento.

El tratamiento de los tumores malignos de la cavidad oral requiere un manejo multidisciplinario con la cooperación de especialistas calificados en diferentes ramas de la salud: 

Cirujanos Oncólogos, Radioterapeutas, Oncólogos clí-nicos, Psiquiatras, Odontólogos, Cirujanos maxilofaciales, Protesistas, Terapistas del lenguaje y enfermeras especializadas.  

Tratamiento del Cáncer de la Cavidad Oral 

Aunque los odontólogos tienen una responsabilidad grande en el diagnóstico precoz del cáncer de la cavidad oral, no están ni preparados ni autorizados para tratar el cáncer.  

 

El tratamiento de los tumores malignos es tan comple-jo que los médicos no oncólogos tampoco están capacita-dos para hacer un buen manejo terapéutico de ellos. La radicalidad de las cirugías oncológicas es un tema que se aprende después de años de subespecialización. Sin embargo, el odontólogo es un miembro muy importante en el grupo interdisciplinario que debe manejar el trata-miento, la rehabilitación y la reconstrucción de los pacientes con cáncer oral, facial o maxilofacial. 

El adecuado y apropiado tratamiento de los tumores malignos de la cavidad oral requiere de la cooperación de especialistas calificados en diferentes ramas de la salud: Cirujanos oncólogos, Radioterapeutas, Oncólogos clínicos (quimioterapia), Psiquiatras, Odontólogos, Cirujanos maxi-lofaciales, Protesistas, Terapistas del lenguaje y Enfer-meras especializadas.  

Muchos factores contribuyen al pobre resultado de los tratamientos y a la baja tasa de supervivencia en el cáncer oral. Entre ellos, la malnutrición, el alcohol, el taba-co, la infección y tal vez, el más importante, el estado tan avanzado en que llegan los tumores a la consulta. 

Como parte del manejo se debe instaurar una dieta rica antes, durante y después del tratamiento.  

Como el uso del alcohol y el tabaco son comunes en los pacientes con cáncer oral, se deben eliminar totalmente para mejorar el pronóstico.  

Se debe mantener la cavidad oral libre de infecciones, muy comunes en estos pacientes, generalmente inmuno-deprimidos y con mala higiene oral.  

Las tres formas clásicas de tratamiento para las neoplasias malignas de la cavidad oral han sido la Cirugía la Radioterapia y la Quimioterapia, pero también hablare-mos de otros tipos de tratamientos ya en uso o simple-mente en plan de investigación.  

La cirugía y la radioterapia son utilizadas, solas o combinadas, en un tratamiento con expectativas de cura-ción y, algunas veces, únicamente con fines paliativos. 

La quimioterapia se utiliza, casi siempre, como manejo paliativo de los tumores orales y sólo ocasionalmente en tratamientos neoadyuvantes, o como alternativa citorreduc-tora en tumores muy avanzados. 

El tratamiento de elección en las neoplasias orales es la cirugía.  

Sin embargo cada día se estudian y se presentan nuevas alternativas de tratamiento. Enumeraré algunas: 

Tratamiento biológico  

Las proteínas producidas por el cuerpo estimulan los mecanismos de defensa del propio cuerpo con el fin de combatir a las células cancerosas  

Anticuerpos monoclonales  

Se usan para destruir ciertas clases de células cance-rosas, causando ellos poco daño a las células normales. Adept (Tratamiento enzimático con pro-fármaco dirigido por anticuerpos)  

Adept pertenece a los anticuerpos monoclonales.Es un tipo de tratamiento localizado y dirigido mediante un anticuerpo monoclonal que lleva una enzima directamente a las células cancerosas. Pocas horas después de administrar el anticuerpo, se aplica el pro-fármaco. Cuando entra en contacto con la enzima, ocurre una reacción que activa el medicamento y destruye las células cancerosas, dejando intactas a las células sanas. 

Tratamiento fotodinámico  

Nueva terapéutica que abarca a un agente fotosensibilizante que hace a la células más sensibles a la luz y, al producir esto, causa la destrucción de las células cancerosas cuando se dirige una luz láser sobre una zona cancerosa.  

Últimamente Smile-on ha comunicado varios adelantos científicos que ayudan a combatir el cáncer oral. En agosto de 2000, los experimentos más recientes efectuados con Foscan (tratamiento fotodinámico medicado), producto de la empresa Scotia Pharmaceuticals, indicaron que podría ser un tratamiento muy importante en la terapéutica del cáncer de la cabeza y el cuello.  

El tratamiento fotodinámico, emplea luz a fin de activar medicamentos fotosensibles en la terapéutica del cáncer y otras enfermedades. Los estudios indican que Foscan es un procedimiento eficaz con morbilidad mínima y resultados estéticos adecuados. 

El sistema ploidia DNA Fairfield [Fairfield DNA Ploidy], de la corporación Medical Solutions, permite anticipar si un paciente con leucoplasia oral encara el riesgo de presentar cáncer. La tecnología para producir imágenes digitales sirve para analizar los núcleos celulares a partir de una biopsia de cada paciente y calcular la cantidad de DNA por célula. Se encontró que personas con una cantidad normal de DNA por célula enfrentaban un riesgo bajo de sufrir cáncer (porcentaje de supervivencia: 97%), en tanto que otras con placas blancas y cantidades anormales de DNA encararon un riesgo alto (porcentaje de supervivencia: 16 por ciento).  

Tratamiento Genético  

El tratamiento genético sigue teniendo una función importante en la medicina, no siendo menor en el caso de la terapéutica del cáncer. Recientemente, científicos encontraron que las interleukinas IL-2 e IL-12—dos proteínas del sistema inmunitario—combatieron con eficacia tumores orales en ratones. Los investigadores estiman que dicho régimen alienta muchas esperanzas en el tratamiento del carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello en el ser humano. Asimismo, en el verano del 2003 se descubrió que un nuevo oncogene, llamado GKLF, podría tener una función clave en la producción del cáncer oral. Los investigadores hallaron que la expresión de GKLF es peculiar para el cáncer oral y el mamario. Por medio de pruebas, encontraron que cuando GKLF se sobreexpresó en ratones, éstos presentaron los cambios iniciales de malignidad y, al final, cáncer evidente. En la actualidad, este nuevo gene será un blanco terapéutico para el descubrimiento farmacológico y otras estrategias de tratamiento. 

 

Cirugía  

Como dijimos anteriormente el tratamiento de elección sigue siendo la cirugía, seguida por la radioterapia. La cirugía tiene, sin embargo, la desventaja que, para ser oncológicamente adecuada, debe ser radical, y siendo la cavidad oral una zona pequeña hay que sacrificar, frecuentemente, grandes estructuras anatómicas como el labio, la lengua, maxilares y en ocasiones, el ojo, la nariz, o mejilla con el consiguiente deterioro funcional y cosmético. 

La radioterapia en lesiones tempranas y pequeñas, ofrece respuestas similares a la cirugía. Sin embargo en las lesiones intraorales se puede producir Xerostomía y mucositis y en las muy cercanas al hueso se corre el riesgo de causar una osteorradionecrosis. En las lesiones grandes, con compromiso muscular profundo, se prefiere la combinación de cirugía con radioterapia postoperatoria.  

La quimioterapia puede potencializar los efectos de la radioterapia en tratamientos combinados. Los tratamientos combinados, son efectivos en el control del crecimiento celular en el tumor remanente.  

Pues bien todos los tratamientos tienen sus secuelas. La radioterapia puede producir mucositis con infla-mación que puede involucrar la totalidad de la mucosa oral, el paciente es incapaz de ingerir alimentos sólidos y la sensación de pirosis puede llegar a ser insoportable, llegándose a casos en que es necesario suspender el tratamiento.  

La Xerostomía es causada por la transformación que sufren las glándulas localizadas en las diferentes partes de la boca. Los acinos de las parotidas se afectan antes que los de las submaxilares y sublinguales y por lo tanto hay abundancia de saliva sin diluir. 

La hipogeusia se presenta por lesiones en los microvellos y papilas del sabor de la lengua lo cual afecta la percepción del paciente a los sabores dulce, ácido y amargo. La caries por irradiación se sufre por el resto de la vida debido a la falta de saliva (Figura 25).  

FIGURA 25

El edema del labio inferior y de la lengua puede dificultar la alimentación del paciente. El trismus se produce cuando hay irradiación directa sobre los maseteros pterigoideos o articulación temporo-mandibular.

Cirugía  

Como dijimos anteriormente el tratamiento de elección sigue siendo la cirugía, seguida por la radioterapia. La cirugía tiene, sin embargo, la desventaja que, para ser oncológicamente adecuada, debe ser radical, y siendo la cavidad oral una zona pequeña hay que sacrificar, frecuentemente, grandes estructuras anatómicas como el labio, la lengua, maxilares y en ocasiones, el ojo, la nariz, o mejilla con el consiguiente deterioro funcional y cosmético. 

La radioterapia en lesiones tempranas y pequeñas, ofrece respuestas similares a la cirugía. Sin embargo en las lesiones intraorales se puede producir Xerostomía y mucositis y en las muy cercanas al hueso se corre el riesgo de causar una osteorradionecrosis. En las lesiones grandes, con compromiso muscular profundo, se prefiere la combinación de cirugía con radioterapia postoperatoria.

La quimioterapia puede potencializar los efectos de la radioterapia en tratamientos combinados. Los tratamientos combinados, son efectivos en el control del crecimiento celular en el tumor remanente.  

Pues bien todos los tratamientos tienen sus secuelas. La radioterapia puede producir mucositis con infla-mación que puede involucrar la totalidad de la mucosa oral, el paciente es incapaz de ingerir alimentos sólidos y la sensación de pirosis puede llegar a ser insoportable, llegándose a casos en que es necesario suspender el tratamiento.  

La Xerostomía es causada por la transformación que sufren las glándulas localizadas en las diferentes partes de la boca. Los acinos de las parotidas se afectan antes que los de las submaxilares y sublinguales y por lo tanto hay abundancia de saliva sin diluir. 

La hipogeusia se presenta por lesiones en los microvellos y papilas del sabor de la lengua lo cual afecta la percepción del paciente a los sabores dulce, ácido y amargo. La caries por irradiación se sufre por el resto de la vida debido a la falta de saliva.  

El edema del labio inferior y de la lengua puede dificultar la alimentación del paciente. El trismus se produce cuando hay irradiación directa sobre los maseteros pterigoideos o articulación temporo-mandibular. 

La osteorradionecrosis es indudablemente la mayor complicación que se puede presentar por la radioterapia. Los pacientes con tumores donde el haz primario pasa por la mandíbula, o que la penumbra de la irradiación compromete el hueso, son altamente susceptibles a complicaciones óseas, La osteorradionecrosis puede llevar al paciente desde grandes secuestros óseos de los maxilares hasta una mandibulectomía parcial o total. 

Se ha estimado que el 40% de los pacientes bajo quimioterapia, así sea para tratar tumores en sitios diferentes a la boca, desarrolla algún tipo de complicación oral, dichas complicaciones son el resultado de efectos directos e indirectos de los agentes quimioterapéuticos; la acción directa de dichos agentes es la de destruir las células de reproducción y de crecimiento rápido, pero también afectan las células normales y como las células de la mucosa oral y las del cáncer se reproducen rápida-mente, se destruyen casi al mismo tiempo, por lo cual la mucosa se hace mas delgada y se ulcera. Los tejidos adelgazados son una puerta de entrada para las bacterias, pudiendo ser causa de infecciones sistémicas. Las drogas pueden causar neuropatías dentales o mialgias orales. 

Indirectamente los agentes quimioterapicos pueden producir mielosupresión y conducir a leucopenia, neutro-penia, trombocitopenia, plaquetopenia y anemia, y el paciente se hace más susceptible a la infección y a la hemorragia.  

Dentro de las infecciones más comunes esta la causada por la cándida albicans, la moniliasis. La cirugía del cáncer oral, además de las complica-ciones inherentes a cualquier tratamiento quirúrgico, es un tratamiento la mayoría de las veces mutilante, ya que, como lo dijimos anteriormente, para dar unos márgenes de seguridad en un campo tan reducido hay que resecar estructuras anatómicas vecinas de gran importancia tanto funcional como estética.  

Por lo anterior podemos concluir que el mejor tratamiento del cáncer oral es el diagnóstico precoz. Desafortunadamente, esto no se realiza tan frecuente y adecuadamente como debiera hacerse.

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