XIV PREMIO AVENTIS - ÁREA CLÍNICA
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XIV
Premio Aventis
Academia Nacional de Medicina
a la investigación médica
Trabajos Ganadores
En
la sesión solemne del 4 de noviembre de 2003, se hizo la entrega de los
premios, en reconocimiento a los mejores trabajos de investigación en las
Áreas Clínica, de Ciencias Básicas y Experimentales, y al mejor Proyecto de
Investigación en el Área Biomédica realizados por médicos colombianos.
Área Clínica:
Análisis de costo utilidad de la perfusión miocárdica
en reposo y las troponinas en el tamizaje de pacientes
con dolor torácico y electrocardiograma normal
o no diagnóstico en urgencias
Dra. Sonia Merlano
La elección de una adecuada estrategia diagnóstica para los pacientes con dolor torácico sin antecedentes de infarto que consultan a urgencias, es una cuestión de manejo clínico controvertido y un tema económico aún sin estudiar en nuestro medio. En los Estados Unidos cada año consultan a urgencias 5 millones de pacientes (1) por dolor torácico. El 60% de los pacientes se hospitalizan y menos del 15% de ellos, terminan con diagnóstico de infarto agudo del miocardio (IAM) (2). De acuerdo con algunos estudios, un evento coronario se diagnostica en menos del 20% de estos pacientes con un costo total de más de 10 mil millones de dólares (3).
El objetivo del médico de urgencias, con este grupo de pacientes, es identificar aquellos con supradesnivel del segmento ST para iniciar terapia trombolítica (4). Aun en sujetos con enfermedad coronaria conocida la causa del dolor precordial no siempre es de origen cardíaco. Sin embargo, el pronóstico no es benigno en todos los casos. Un estudio reportó que 25% de pacientes con dolor precordial en reposo refractario a la terapia médica fallecieron, presentaron infarto agudo de miocardio o requirieron revascularización miocárdica (5).
Puede encontrarse un electrocardiograma normal o no diagnóstico en 3 a 35% de las personas con angina o infarto agudo en curso (6;7). .Además, la gran mayoría de pacientes no tienen cambios concluyentes en el electrocardiograma(8).Se ha observado que en los departamentos de urgencias, 4 a 5% de los pacientes con infarto son dados de alta erróneamente (9;10).
Los pacientes deben ser clasificados de acuerdo al riesgo tan rápido como sea posible. Con este objetivo se han utilizado la CK-MB y sus isoenzimas que resultan positivas a partir de las seis horas (11). Más recientemente, la evidencia muestra que las troponinas tienen una sensibilidad del 100% a las doce horas. Estas cifras son mucho menores a las 8 horas (50%) y a las cuatro horas puede ser tan baja como 25% (12;12-14)
La troponina sérica T y la troponina I son altamente específicas después de las seis horas para IAM pero tienen una baja sensibilidad. Sin embargo, un estudio reciente mostró que utilizando complejos de alta afinidad puede obtenerse una sensibilidad de 82.6% y una especificidad de 86.8% a las 4 horas(15).
Por otro lado, en un modelo de regresión multivariado, solamente la perfusión miocárdica de reposo y la diabetes fueron predictores independientes de enfermedad coronaria (16) En este trabajo se estudiaron 75 pacientes con dolor precordial y electrocardiograma no diagnóstico en quienes se midieron CK-MB, troponina T, troponina I,y mioglobina en el momento del ingreso, a las 8 y las 24 horas. La confirmación de la existencia de enfermedad coronaria en pruebas diagnósticas o la identificación del infarto fue el desenlace elegido. Todos los pacientes con infarto comprobado tuvieron estudios de perfusión miocárdica de reposo anormal. La sensibilidad global de la perfusión miocárdica fue de 73%. Las troponinas fueron poco sensibles en las tomas iniciales para detectar infarto y en todas las ventanas de tiempo para identificar pacientes sintomáticos sin infarto pero con enfermedad coronaria.
Los médicos de urgencias necesitan contar con pruebas que en las primeras seis horas, faciliten la clasificación adecuada de los pacientes que no pudieron ser estratificados desde el principio como de alto riesgo (8).
Los estudios de perfusión miocárdica en reposo pueden contribuir en la reducción de costos, dado que si se utiliza la perfusión miocárdica en reposo negativa como criterio para justificar el manejo ambulatorio del paciente, se puede reducir hasta en 57% las admisiones hospitalarias. Por otra parte, si el resultado es positivo, se acelera el proceso diagnóstico y terapéutico puesto que se recurriría de una manera más oportuna a la angiografía coronaria o a la terapia adecuada si se trata de un síndrome coronario agudo en curso. El uso de la perfusión miocárdica en reposo en Estados Unidos, ha reportado ahorros hasta de 4258 dólares por paciente (17).
En el estudio de carga de la enfermedad en Colombia publicada por el Ministerio de Salud para el período 1985-1995 la tasa de mortalidad reportada para hombres entre 45-54 años fue de 187,72 x 100.000 habitantes y de 113,60 por 100.000 para las mujeres. En los sujetos mayores de 70 años las tasas de mortalidad son aún mayores: En hombres 2771,19 y en las mujeres 2470,30 por 100.000 habitantes.
Para 1995, la cardiopatía isquémica representó la primera causa de años saludables perdidos por enfermedad superando en cerca del doble a los homicidios que es la segunda causa (18).
Esto implicaría que los servicios de urgencias deben contar con estrategias de tamizaje razonables y costo-efectivas.
En un centro de referencia para enfermedad coronaria durante 1996, 3756 pacientes consultaron por dolor torácico; 67.2% (2525), de ellos fueron dados de alta. El 8.22%(309) ingresaron con diagnóstico de infarto agudo del miocardio, 552 (14.69%) con diagnóstico de angina. El 9.85%(370) con electrocardiograma normal o no diagnóstico y enzimas no conclusivas se hospitalizaron, con sospecha de enfermedad coronaria para estudio y seguimiento (19).
En la actualidad la mayoría de los pacientes con dolor torácico con electrocardiograma normal o no diagnóstico y enzimas no conclusivas, son hospitalizados para estudio incurriendo en costos innecesarios si se tiene en cuenta que un alto porcentaje se consideran de riesgo bajo de encontrarse cursando con un infarto que lo pueda conducir a la muerte y se podrían estudiar ambulatoriamente sin olvidar que un importante porcentaje de pacientes con estudios negativos sí tienen enfermedad coronaria y requieren tratamiento (20,21).
La propuesta es utilizar el estudio de perfusión miocárdica de reposo en el departamento de urgencias en aquellos pacientes con dolor torácico típico o atípico y electrocardiograma normal o no diagnóstico. Hospitalizar a los pacientes con resultado positivo y realizar la prueba de esfuerzo o la vasodilatación farmacológica ambulatoriamente en las siguientes 48 a 72 horas en aquellos con resultados negativos.
Las investigaciones previas han confirmado que un estudio de perfusión miocárdica normal realizada en ejercicio predice un resultado benigno para el paciente. Incluso existen publicaciones con seguimientos prolongados a un número razonable de pacientes que indican que la probabilidad de que un paciente con enfermedad coronaria documentada por arteriografía, con perfusión miocárdica normal, presente un cuadro de muerte súbita o infarto es inferior al 1%. (22)
El 99mTc-Sestamibi es un radiofármaco que refleja en forma precisa el flujo sanguíneo miocárdico. Puesto que su redistribución es mínima, las imágenes pueden adquirirse incluso 6 a 8 horas después de inyectado el paciente y aun reflejar la distribución del flujo en el momento de la inyección (10;23;24).
