REVISTA ACADEMIA DE MEDICINA
“Nuevos métodos bacteriológicos
para
detectar y evitar la resistencia bacteriana”
CLASES DE LOS STAPHYLOCOCCUS
Hay varias clases de Staphylococcus aureus, que cada día presentan mayor resistencia. En 1944 había un 5% de resistencia a la penicilina, en 1949 un 50% y en 1995 un 90%(4). En la Tabla 4 se clasifican de acuerdo a la resistencia.
TABLA 4. CLASIFICACIÓN DEL STAPHYLOCOCCUS AUREUS
| TIPOS DE S. AUREUS | CARACTERÍSTICAS |
| MRSS | Sensible a la meticilina |
| MRSA(19,20,21,22) | Resistente a meticilina, cefalosporinas, carbapenem, monobactam |
| SCV´s(23,24) | Pequeñas colonias variables |
| GISA (25) | Resistencia intermedia a los glicopéptidos |
| VISA(26,27) |
Resistencia intermedio a la vancomicina |
El MRSA (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) se puede detectar por diferentes técnicas: difusión en disco, aglutinación por latex o por Vitek (sistema automatizado) (19,20). El método de difusión en disco con agar Mueller Hinton se puede emplear para determinar el MRSA, con cefotaxima da <27mm, con moxalactam da <24mm y con oxacilina 1 ug da > o 20mm. Cuando la oxacilina es >20mm, indica que el S aureus es sensible a la ampicilina, amoxacilina, amoxacilina/ acido clavulónico, o sublactam/ampicilina. En este año François (22) ha descrito otro sistema para determinar MRSA.
Recientemente se describió el medio de cultivo con agar manitol sal con cloruro de litio y azul de anilina y con cloruro de sodio al 5.5%, con suplementos de polimixina B y oxacilina para detectar S aureus resistente a oxacilina ( 28), e informar el resultado entre las 24 a 48 horas de la siembra. Las colonias MRSA toman el color azul, se confirman con la coagulasa, catalasa, staphtect plus, dry spot o PBP2. Además se le hace control de calidad ya sea positivo para S aureus MRSA (ATCC 433000),o negativo para S aureus MSSA (ATCC 25923) o E coli ATCC 25922.
También existe el Staphylococcus coagulasa negativa que produce resistencia a la meticilina, se puede detectar por aglutinación de latex (29). Se han encontrado Staphylococcus epidermidis resistentes a la meticilina (21,30,31).
ENTEROCOCCUS
Hay dos especies de Enterococcus, faecalis y faecium que son responsables de la mayoría de las bacteremias, infecciones en cirugía, infecciones de las vías urinarias y endocarditis en los Estados Unidos (32). Están los HLR altamente resistentes a los aminoglucósidos y los VRE (Enterococcus resistentes a Vancomicina), descritos por primera vez en 1992 por el NCCLS. Existen varios fenotipos: van A: vancomicina y teicoplanina resistentes y van B: vancomicina resistente, pero sensible a la teicoplanina, y los van C-1 y van C-2/3 (33,34,35). Para ello hay dos técnicas: 1.
Difusión en disco con el agar Mueller Hinton, llevando el inóculo a la concentración de 0.5 de la Escala de McFarland, se deja por 18 horas con un disco de gentamicina de 120ug y estreptomicina de 300ug, la interpretación es: resistente con 6 mm, inconcluso 7 a 9 mm, sensible > o igual a 10 mm. 2. El sistematizado MIC (concentración mínima inhibitoria) empleando 500 ug de gentamicina, 1000 ug de estreptomicina. Se deja 24 a 48 horas a temperatura ambiente y si crece es porque hay resistencia. El control de calidad se hace con Enterococcus faecalis ATCC 29212 con la gentamicina da halos entre 16 a 22 mm, y con la estreptomicina de 14 a 19 mm. (8). Con el Enterococcus feacalis ATCC 51299 ambos halos serían resistentes.
Hay limitaciones en el sistema automatizado Vitek GSP-418 (37).
Existe otro medio de cultivo para detectar directamente la bacteria VRE, que consiste en inocular la muestra en el medio y a las 24 a 48 horas la colonia toma el color negro, que confirma la resistencia a la vancomicina. Este medio tiene un suplemento de meropenem y vancomicina. Control de calidad con
Enterococcus feacalis NCTC 12201 como control positivo y con E faecalis ATCC 33186 control negativo (36).NEUMOCOCOS: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
La primera vez que hubo resistencia a la penicilina en los neumococos o Streptococcus pneumoniae fue en Sur Africa en 1978, luego en Estados Unidos en 1992, y a Colombia llegó en 1999, lo detectaron en el Instituto Nacional de Salud las Doctoras A. Leal y E.
Castañeda. (37). En Medellín Morales (38) encontró en 31 casos de meningitis bacteriana 32.2% de
Streptococcus pneumoniae, 58.1% de Haemophilus influenzae y 9.7% de otros gérmenes. Sin embargo no halló resistencia a los antibióticos utilizados, pero observó 9.7% de fallecimientos.Los neumococos fueron tratados por muchos años sólo con la penicilina, hay 6 PBP (proteínas unidas) que producen la resistencia (1a,1b,2a,2x,2b,3). Por ello, ahora se recomienda el uso de la vacuna para evitar mortalidad causada por esta bacteria (39). Se puede detectar in vitro por el sistema MIC, si es <0.06 es sensible a la penicilina, intermedio (0.12 a 1.0) y resistente >2.0.
STREPTOCOCCUS PYOGENES
Los Streptococcus pyogenes siempre eran sensibles a la penicilina, eritromicina o fluoriquinolonas, hoy en día varios autores han publicado la resistencia a ésta. (40,41,42). Se han descritos los siguientes genes: ermTR (43), gyrA, parC (44).
NEISSERIA GONORRHOEAE
Con respecto a la Neisseria gonorrhoeae, Veal (45) encontró las enzimas MtrC-MtrD‘–MtrE causadas por la mutación mtrR a nivel cromosómico dando resistencia a la penicilina, igualmente Ropp (46) detectó la mutación ponA y penC. Olesky (47) analizó la mutación porin IB dando resistencia intermedia a la tetraciclina y penicilina.
RESISTENCIAS MÁS FRECUENTES
De acuerdo a la OMS (Organización Mundial de la Salud) en el año 2002 (48), las bacterias más frecuentes fueron: Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina, Enterococcus resistente a la vancomicina, Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Salmonella y Mycobacterium tuberculosis resistente a varios antibióticos. Veamos en las tablas 5 y 6 las bacterias más resistentes.
TABLA 5. RESISTENCIAS MÁS FRECUENTES EN COLOMBIA
| BACTERIAS | ANTIBIÓTICO RESISTENTES |
| Helicobacter pylori Gutiérrez (49) | A metronidazol |
| Streptococcus pneumoniae Leal(37) | 11% sensibilidad intermedia, y 6% resistencia a penicilina. (68.4% fue del serotipo 23F). |
| Streptococcus pneumoniae Ríos (50) | A penicilina, sulfa/trimetoprim. 11% fallecieron. |
| Diarreas E coli k12, Y1090 Poutou(51) | 60% ampicilina, 65% tetraciclinas, 55% sulfa/trimetoprim. |
| Salmonella, Shigella Muñoz (52) | Salmonella: 56% a ampicilina, tetraciclina, sulfa/trimetoprim. Shigella 57% idem, más cloranfenicol. |
| Tuberculosis en Quindío– Gómez (53) | 4.8% Isoniacida, 4.8% isoniacida y estreptomicina. |
| Tuberculosis en Medellín–Robledo (54) | 16%Isoniacida, 8% estreptomicina, 2% rifampicina, etambutol. |
TABLA 6. RESISTENCIAS MÁS FRECUENTES A NIVEL MUNDIAL (78)
| BACTERIAS | ANTIBIÓTICOS RESISTENTES |
| Enterococci (55,56,5758,59) | Vancomicina. |
|
Enterococcus en infección urinaria (60) (E faecalis 87.0%, E faecium 10.8%, E durans 2.0%) |
23.1% penicilina y ampicilina, 55.7% ciprofloxacina, 0.7% nitrofurantoína, 8.1% Amoxacilina/ácido clavulónico. |
| Streptococcus pneumoniae (61,62,63) | 32.1% penicilina, 69.9% cefaclor, 32.4% cefpodoxime, 34.1% cefuroxime, 24.4% azitromicina, 4.3% amoxacilina. |
| Klebsiella pneumoniae ESBLs | 6% amikacina (64) |
| Streptococcus pyogenes (65) | 43% eritromicina |
| Shigella | 32 a 67% en EU ampicilina, 7 al 35% a sulfa/trimetoprim. |
| Neisseria gonorrhoeae (66) | Ciprofloxacina 9% 1997, 41-49% 1998-1999. Penicilina 1.2-3.6%. |
| Serratia (67) Pseudomonas (68) | Imipenem |
| Anaerobios 11% Bacteroides fragilis (69) |
Res. intermedia o total a carbapenem |
| Propionibacterium acnes (69) | Tetraciclina, eritromicina, clindamicina |
| Helicobacter pylori | Tetraciclina (70), metronidazol (80%) (71), claritromicina o amoxacilina (72) |
| Staphylococci | Vancomicina (31,73) |
| Mycobacterium tuberculosis | Isoniacida (74) |
| Clostridium difficile (75) |
6.3% metronidazol, 3.1% vancomicina |
| Fusobacterium (76) | 0.3.% betalactamasa en Brasil |
| Bacteroides (77) |
•98% Penicilina, 80% Eritromicina, 58% Tetraciclina, 70% Clindamicina,1% Imipenem,7% Metronidazol |
NUEVOS ANTIBIÓTICOS
En Colombia tenemos varios antibióticos para combatir las resistencias bacterianas (Tabla 7) y en otros países hay diversos antimicrobianos en el mercado (Tabla 8).
TABLA 7. NUEVOS ANTIBIÓTICOS EN COLOMBIA (80)
| NUEVOS ANTIBIÓTICOS |
ACTÚA CONTRA BACTERIAS |
| Linezolid (79) | Gram pos MRSA,VRE, S pneumoniae |
| Mezlocilina | Gram pos Streptococci, y neg, Clostridium y Peptostreptococci |
| Claritromicina | Gram pos neg, Chlamydia, Mycoplasma, Mycobacterium, Legionella, Campylobacter, S pyogenes. |
| Azitromicina, roxitromicina | Gram pos/neg, Respiratorio |
| Amoxacilina con ácido clavulónico | Gram pos/neg, anaerobios |
| Cefepime | Cefalosp. 4a generación MRSA, Pseudomonas, Klebsiella, etc |
| Levofloxacina, ofloxacina | Cefalosp. 4a generación MRSA, Pseudomonas, Klebsiella, etc |
| Cefpodoxime | Cefalosp 3a generación oral, Gram neg B-lactamasas, I Resp Gram pos/neg |
TABLA 8. NUEVOS ANTIBIÓTICOS
| NUEVOS ANTIBIÓTICOS | ACTÚAN CONTRA BACTERIAS |
| NB2001 (81) | Amplio espectro |
| Nuevo nonfluorinado (82) | Staphylococci |
| Ertapenem (83) |
Anaerobios y aerobias, Staphylococci, Streptococci, Enterobacteriaceae. No sirve Pseudomonas, MRSA, Enterococci. |
| Ertapenem, Fluoriquinolone (trovafloxacina, moxi floxacina, gemifloxacina), desfluoquinolone, garenoxacina (BMSs-284756) (69) | Anaerobios, Bacteroides fragilisAnaerobios Prevotella, Fusobacterium,Clostridium perfringens, Peptostreptoco- ccus, Bacteroides. Amplioespectro |
| Magininas, peptidos anitibacterianos de origen animal | Betalactámicos |
| Nuevas quinolonas: sparafloxacina, gatifloxacina (84) | Gram pos/neg, anaerobios. Especial en infecciones de piel, respiratorio y urinarias |
| Estreptogramin, quinuspristin-dalfospristin (79,85) | Gram pos/neg y anaerobios |
| Daptomicina | MRSA, MRSE, VRE, VISA |
| Cefprozil | Gram pos/neg, piel , vías urinarias. |
| Pirlimicina | Gram positivos, mastitis |
| Ramoplanin,glicolipodepsipeptido (86) | anaerobios |
| LY333328 y ampicilina (87) | VRE |
| ABT-773 y telitromicina (88) | S aureus, S pneumoniae, S pyogenes |
| Cefditoren (89) | Haemophilus, Moraxella, Betalactamasas |
BIOTERRORISMO
Lamentablemente las bacterias no siempre son empleadas para elaborar productos o alimentos necesarios para los seres vivos, como los quesos, u otros productos lácteos. Cuando las bacterias se usan para destruir o aniquilar otros seres vivos, son muy peligrosas.
Tenemos el caso del ántrax, tularemia, botulismo, y otras bacterias o virus implicados para hacer el mal a la humanidad.