REVISTA ACADEMIA DE MEDICINA

HISTORIA DE LA MEDICINA

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Historia de la Lepra
Ayer, hoy y mañana

Académico Roberto de Zubiría Consuegra
Dr. Germán Rodríguez Rodríguez

"La Lepra es una enfermedad muy enigmática"

I. Generalidades

La Lepra fue una de las primeras enfermedades descritas en el mundo antiguo; y caracterizada por cambios muy severos en el aspecto físico de los enfermos: las manchas, los tubérculos y los lepromas daban a la cara un aspecto de león por lo que la enfermedad se llamó leonina. Como también producía hipertrofia de las capas dérmicas y subdérmicas, semejaba la piel de un elefante, y también se llamó elefantiasis. La enfermedad se caracterizaba por su evolución crónica y progresiva y habitualmente por su incurabilidad. Por la gravedad de sus manifestaciones, en los primeros tiempos de la historia se explicó como un terrible castigo enviado por Dios. Las medidas preventivas adoptadas por el pueblo judío, con los enfermos, su aislamiento y retiro de la sociedad permiten suponer que la consideraban contagiosa y posiblemente el aislamiento de los leprosos fue una de las primeras medidas de Salud Pública, que persistieron hasta mediados del siglo XX.

Los primeros médicos griegos y romanos se preguntaron si la enfermedad era comunicable o hereditaria y durante muchos siglos se especuló sobre las dos teorías.

  

El año de 1874, Armauer Hansen, natural de Bergen (Noruega), país donde la lepra era epidémica descubrió el bacilo productor de la enfermedad y demostró como lo había sospechado que la enfermedad era de carácter infeccioso[1]. Sin embargo la manera como se trasmitía estaba aún muy oscura.

¿Por qué razón, se preguntaban los investigadores, la lepra se trasmite a unas pocas personas y la mayoría permanecen indemnes a ella? Solo hasta el año de 1923 el investigador japonés Mitsuda encontró la explicación que dio la respuesta a un problema que no había podido ser resuelto. Mitsuda empezó a trabajar con pacientes que presentaban las formas más graves de la enfermedad, (lepromatosas) y los que cursaban con las más benignas (tuberculoides ) y tomó como controles los sujetos normales y los enfermeros que habían permanecido en los leprocomios, sin que se hubieran contagiado con la enfermedad.

Para el efecto preparó una suspensión de bacilos de Hansen obtenida de lepromas y esterilizada por el calor a la que se añadía ácido fénico. Luego inyectaba 0,05 ml de la preparación por vía intradérmica. A los 21 días observó que en los pacientes de forma lepromatosa la reacción era negativa y solo se producía un pequeño edema, pero sin eritema o papula. En los sujetos normales y los enfermeros que no se contagiaban y en los que padecían de la forma tuberculoide, la reacción fue de mayor intensidad.

El descubrimiento aclaró en gran parte la manera como algunos pacientes adquirían la enfermedad y otros no. Había sujetos con muy pocas defensas inmunológicas contra el bacilo de Hansen, que se contagiaban con gran facilidad y desarrollaban las formas graves y los que tenían mejores defensas desarrollaban las formas más benignas. El resto de la población tenía excelentes defensas y no se contagiaba. Entre los que se contagiaban había un 20 % de formas malignas y 80% de formas benignas.

Posteriormente aparecieron, ya bien entrado el siglo XX los medicamentos.

Con acción bactericida logró controlarse la enfermedad.

Las lesiones dermatológicas que voy a presentarles más adelante, no se encuentran en la actualidad y pertenecen a la historia de la enfermedad.

II. Descripciones en el mundo antiguo

En el pueblo egipcio se encuentran citas de pacientes con lepra en los milenios III y II a. C. En el Antiguo Testamento (1850 a.C.) y en el Nuevo Testamento, Historia de la Medicina existen citas que hacen pensar que la enfermedad era conocida desde la más remota antigüedad.

En libro de los "Números", 13,1 aparece la descripción de la "lepra":

"Cuando tenga uno en su carne alguna mancha escamosa, o un conjunto de ellas, o una mancha blanca, brillante , ...y se presente así en la piel de la carne la plaga de la lepra, será llevado a Aaron ....El sacerdote examinará la plaga ..y si viere que los pelos se han vuelto blancos y que la parte afectada está más hundida que el resto de la piel, es plaga de lepra". En la Biblia se describen ulceraciones, cicatrices y es muy enfática sobre la evolución crónica y la progresión de la enfermedad. La idea de la peligrosidad de la enfermedad y la posibilidad del contagio hicieron obligatorio su aislamiento y la separación de las personas sanas.

En el libro de Job 2, 7:8, posiblemente hay una referencia de una enfermedad que podría corresponder a la lepra:

"Salió Satán de la presencia de Yhavé e hirió a Job con una ulceración maligna desde la planta de los pies hasta la coronilla de la cabeza. Rascábase con un tejón y estaba sentado sobre ceniza!".

...El nombre hebreo de la enfermedad era "Tsarath" o "Zaarath" y posiblemente describía muchas enfermedades de la piel con ese nombre.

III. Hipócrates (430 - 360 a.C.)

El "padre de la Medicina" empezó a modificar la nosología de muchas enfermedades basándose en una minuciosa observación clínica. En su escrito sobre los aforismos, citó la Lepra y con su gran profundidad clínica, empezó a diferenciarla de otras enfermedades cutáneas:

"En la primavera son frecuentes algunas enfermedades: la Lepra, el Vitiligo, las erupciones con ulceraciones..."[2].

Los médicos griegos y más tarde los romanos, traductores de los griegos, siguieron usando la palabra lepra para denominar dos enfermedades cutáneas, la mayoría de tipo escamoso y consideradas diferentes.

De ahí surgieron dos enfermedades, que se consideraban diferentes: la Elefantiasis de los griegos y la Elefantiasis de los árabes[3].

Otro autor, discípulo de Epicuro, Lucrecio (siglo I a.C.) publicó en Roma un tratado de Filosofía al que llamó "De rerum natura" (De la naturaleza), donde hizo algunas aproximaciones a temas médicos. Refiriéndose a la Lepra dijo:

"Es una enfermedad la elefancia que nace hacia las márgenes del Nilo, no en otra parte, en medio del Egipto"[4].

Más tarde, Areteo de Capadocia, que vivió en el siglo II fue un digno sucesor de Hipócrates. Antes de Areteo a la lepra se le daba también el nombre de leontiasis o lepra leonina. Areteo le cambió el nombre por el de elefantiasis.

Un gran avance de este médico fue el describir una formación en la piel que llamó "Tubérculos", elementos cutáneos levantados que aparecían en esta enfermedad.

De acuerdo con los diferentes países y regiones y con relación a la época la lepra ha ido tomando diferentes nombres: leontiasis, lepra leonina, lepra de la Edad Media, lacería, mal rojo de Cayena, enfermedad de Crimea, mal de San Lázaro, lepra tuberculosa de Alibert y muchos otros.

Las palabras lazarino, lazaroso, lazareto se derivan de san Lázaro- al gran patrón de los leprosos- ¿Pero quien es san Lázaro? Todos piensan que es el hermano de María y de Marta, el resucitado de Betania (S. Juan 11, 1,2), pero en realidad no fue él San Lázaro, sino el mendigo de la parábola del rico Epulón.

 

Y comenta el aviso, a que nos referimos: ¡Gafos (otra palabra para significar leprosos), que rogáis por vuestra curación, no os equivoquéis. Vuestro santo es el pobre Lázaro a quien el rico Epulón dejaba a su puerta sin limosna y cuyas úlceras lamían los perros! (S. Lucas 16,19-31)[5].

Recogiendo una ley lombarda del siglo VI, dada por el Rey Rotárico y unas ordenanzas de Pipino el breve y Carlomagno, los leprosos se consideraron unos muertos- vivos y cuando les diagnosticaban la lepra perdían todos sus bienes, obligándolos a acogerse únicamente a la caridad pública. Civilmente se consideraban muertos, no podían heredar, testar, comprar o vender y tampoco servir de testigos, por la posibilidad de que contagiaran a los sanos.

En el año 583, la asamblea de obispos reunidos en el Concilio de Lyon decidió crear las leproserías.

Los enfermos podían seguir viviendo relativamente aislados del resto de la sociedad y fuera de los muros de la ciudad y de los conventos. La medicina científica de la Edad Media creía que la causa del mal era la comida o el aire dañados....En el Concilio de Orleans la Iglesia decidió ocuparse de la alimentación y el vestido de los leprosos[6].

Gregorio de Tours mencionó (hacia 560) hospitales para atender a los leprosos; en esta época se fundó la orden de San Lázaro para llevar pacientes a estos "Leprosarios". En esta época se consideraban contagiosas ocho enfermedades: la peste bubónica, la tuberculosis, la epilepsia, la sarna, erisipela, el ántrax, el tracoma y la lepra. A los enfermos se les prohibía entrar a las ciudades y dedicarse a vender alimentos o bebidas.

Cuando los cruzados enfermaron de lepra, dicho mal dejó de ser pecado para convertirse en una enfermedad santa. Sin embargo el diagnóstico de lepra incluía el de la sífilis, pues no hay referencia cierta de esta enfermedad hasta el siglo XV[7].

El año de 1321 el Rey de Francia, Felipe V llamado el "largo" reprimió un complot que organizaron los leprosos de Francia para conseguir el retorno a una vida normal. Estaban resueltos, según se dijo a envenenar las fuentes de agua de las poblaciones. El Rey ordenó capturarlos y los que confesaron fueron quemados vivos (600); el resto se encerró aun más severamente y muchos fueron asesinados[8].

IV. Guy de Chauliac (1300- 1367)

Canónigo y médico de los Papas de Avignon que compuso el tratado de Cirugía más influyente desde la baja Edad Media hasta el siglo XVI, su "Chirurgia magna" obra usada como texto durante más de dos siglos. Por esto es más conocido como cirujano, que como leprólogo.

Fue discípulo de Mundinus; hombre de vastos conocimientos, fue tan buen médico como experto cirujano, y no como un mero copista. El manuscrito de su Cirugía estaba en latín, pero se imprimió en francés en 1478 y se utilizó mucho durante el siglo XVI[9].

Hizo observaciones clínicas muy atinadas sobre los leprosos:

"(tenían) las cejas y los párpados hinchados, presentaban caída de las cejas y pestañas, que eran reemplazadas por pelos más finos. Los tabiques nasales se ulceraban ..Tenían "la voz nasal". ...Tenían pústulas en la cara... Adelgazamiento de los músculos en la mano, sobe todo en el pulgar, se quejaban de enfriamiento de las extremidades, presencia de erupciones, insensibilidad de las piernas ...picazón, ulceraciones de la piel.

Chauliac insistió en el carácter contagioso de la lepra, sobre todo durante las relaciones sexuales...La lepra confirmada es de fácil diagnóstico decía, en especial cuando las úlceras se hacen profundas y deforman totalmente el rostro, se enrojecen las mejillas, nariz y labios y los párpados desaparecen[10].

Del siglo XI al XIII, la época de las Cruzadas, la lepra se extendió por Europa, en forma epidémica. En el año de 1225 había en Francia 2000 casas de leprosos.

Sin embargo las cifras son equivocadas y parecen muy altas, porque la lepra se confundía con la Sífilis.

La lepra alcanzó su mayor prevalencia en Europa, para empezar a declinar a partir del siglo XVI. Sin embargo persistió en las costas del Mediterráneo, en Rusia y en Escandinavia[11].

La lepra fue introducida al Nuevo Mundo por los españoles. Los casos se incrementaron debido al tráfico de esclavos que provenían del Africa[12].

La lepra en estas épocas se dividía en dos variedades:

La "lepra negra", caracterizada por la presencia de manchas, tubérculos y demás lesiones cutáneas y acompañada de lesiones de la nariz boca y la laringe.

La "lepra blanca" que se caracterizaba por la presencia de anestesias múltiples.

 

V. Los médicos del siglo XIX

En especial el gran dermatólogo francés Cazenave[13] hizo estudios muy completos de la enfermedad, estudiando sus síntomas y signos. De ahí surgió una primera clasificación de la enfermedad con relación a sus signos y síntomas que se presentaban en la piel.

Además encontraron las alteraciones de la sensibilidad que son una de las características que permiten identificar correctamente la enfermedad y distinguirla de otras dermatosis:

1. Lepra Fimatoide (derivado del griego fime, tubérculo), de acuerdo con la presencia o ausencia de estos elementos dermatológicos. Si predomina la producción de tubérculos, será de la primera variedad.

Se inicia por la aparición de manchas o máculas; luego se forman los tubérculos y después estos se ulceran....En la cara el desarrollo de tubérculos es considerable, casi confluente y da al desgraciado leproso un aspecto horrible y repugnante.

Esta cara tumefacta, muy dilatada, con arrugas frontales tiene cierto aspecto leonino que ha hecho dar a la enfermedad el nombre de Leontiasis.... Al mismo tiempo se producen lesiones en el sistema muscular que se caracterizan por parálisis o atrofia de ciertos músculos.

Esta lepra se llamó también "lepra negra", caracterizada por la presencia de manchas, tubérculos y demás lesiones cutáneas y acompañada de lesiones de la nariz boca y la laringe.

2. Lepra Afimatoide, llamada por algunos autores como Danielsesn y Boeck elefantiasis anestésica.

Con relación a la sensibilidad cutánea la distinguían en lepra anestésica o lepra hiperestésica[14].

Se llamó también "lepra blanca".

La magnífica "Contribución al estudio de la Lepra", publicada por el Dr. Juan B. Montoya y Flórez, en el año de 1910 utilizaba esta clasificación.

En la época en que Luis A. Calvo llegó al leprocomio de Agua de Dios (1916), esa era la clasificación utilizada por los leprólogos.

VI. El descubrimiento del bacilo
Dr. Gerhard Armauer Hansen (1841- 1912)

Primer avance científico en la comprensión de la Lepra.

El año de 1873 el médico noruego Hansen descubrió el bacilo productor de la Lepra.

Hansen se graduó de médico en Cristianía (Oslo), en 1866 y ejerció como médico en las islas Lofoten y luego trabajó en el hospital de leprosos de Bergen en 1868. El jefe de Hansen, Daniel Cornelius Danielssen había convertido a Leyden en un centro para la investigación de la lepra en Europa. ¡Consideraba que esta enfermedad era hereditaria porque él mismo se la había inoculado sin contagiarse!

El gran investigador Roberto Koch en 1879, mejoró los métodos de coloración y encontró gran cantidad de cuerpos en forma de bastoncitos en las células de material leproso. Finalmente, el bacteriólogo alemán Albert Neisser en 1879, demostró en forma convincente la presencia de bacilos en material leproso[15].

Este fue un gran avance al demostrar que la enfermedad era producida por un microorganismo. Esto confirmó la transmisión de la enfermedad de los leprosos a los sanos.

El padre Evasio Rabagliati, gran benefactor de los leprosos en Colombia decidió hacer un viaje a Noruega, para investigar las posibilidades de organizar en Colombia leprocomios semejantes a los noruegos.

Con este fin viajo a la ciudad de Bergen donde se entrevistó con el Dr. Hansen. El padre Genaro Perico García relató la conversación que tuvo Rabagliati con el sabio profesor noruego en su libro "El maestro Luis A. Calvo".

La entrevista tuvo lugar el año de 1906:

"Lo que más me sorprendió", dijo Hansen fue saber que hace un siglo no había más de cien leprosos en Colombia y que hoy son varios miles. ¡He ahí la prueba de que la lepra es contagiosa! Y añadió: "Hace 35 años, cuando me consagré a esta enfermedad no había menos de 4.000 leprosos en Noruega; hoy no pasan de 600, y espero que dentro de poco hayan llegado a cero...".

"Querido profesor" le preguntó Rabagliati "¿Ha curado usted a muchos leprosos en estos 35 años?". "Curaciones radicales ninguna hasta la fecha y temo que no lo lograremos nunca contestó Hansen, ni yo ni otros... Lo han creído algunos médicos, entre otros el Dr. Carrasquilla, colombiano pero yo no lo creo[16].

Era la época de los leprocomios cerrados y el aislamiento más completo de los pacientes, para evitar el contagio.

Las características del bacilo descubierto por Hansen eran las siguientes:

 

• La lepra es la más bacilífera de todas las enfermedades infecciosas (en su forma lepromatosa).
• Es un mycobacterium, con algunas semejanzas con el B. Tuberculoso.

Poco a poco se han ido descubriendo nuevas características del bacilo:

• Contiene gránulos rojos.
• Es Gram positivo.
• Es intracelular exclusivamente.
• Infecta la piel, los nervios cutáneos y la mucosa nasal.

• La infección se localiza en especial en áreas frías del cuerpo (34°C - 35°C). Crece muy bien entre 27°C y 30°C.

El bacilo tiene un receptor en la célula de Schwann, que corresponde a un (Alfa- dystroglican).

El M. leprae se reproduce muy lentamente.
• El período de incubación de la enfermedad es de 5 años por termino medio, pero puede variar entre 2 y 20 años.

En el año de 1957, el Dr. Charles Shepard, del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, logró la reproducción del B. de Hansen en los repliegues adiposos de las patas del ratón blanco[17].

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