REVISTA ACADEMIA DE MEDICINA

Validación del Protocolo para el Estudio de la Hemorragia Uterina Anormal con Ecografía endovaginal y medio de Contraste (Sonohisterografía)

Resultados
Grupo I

Los hallazgos de la histerosonografía fueron los siguientes:

1. Normal - 10 pacientes.
2. Pólipo endometrial - 10 pacientes.
3. Mioma submucoso - 2 pacientes.
4. Tumor endometrial - 0 pacientes.
5. Septum uterino - 1 paciente.
6. Adherencias intrauterinas - 1 paciente.

Se realizó en 14 pacientes histeroscopia en los cuales la histerosonografía fue anormal obteniendo los siguientes resultados:

1. Normal - 1 paciente.
2. Pólipo endometrial - 9 pacientes (69.2%).
3. Septum uterino - 1 paciente (7.7%).
4. Mioma submucoso - 2 pacientes (15.4%).
5. Adherencias intrauterinas - 1 paciente (7.7%).

Grupo II

  

Los hallazgos de la histerosonografía fueron:

1. Normal - 7 pacientes.
2. Pólipos endometriales - 6 pacientes.
3. Miomas submucosos - 3 pacientes.

Se realizaron en 9 pacientes histeroscopias en las cuales la histerosonografía fue anormal:

1. Normal - 0 pacientes.
2. Pólipos endometriales - 6 pacientes (66.7%).
3. Miomas submucosos - 3 pacientes (33.3%).

Efectos adversos y complicaciones:

Dolor intenso: 2 pacientes.
Reacción vasovagal: 1 paciente.
Infección: 0 pacientes.
Sangrado: 0 pacientes.

Discusión

Con los avances técnicos que se han logrado en los últimos años en los equipos de ultrasonografía y la mayor calidad de información que nos brinda la ecografía transvaginal los procedimientos invasivos han disminuido teniendo en cuenta los altos costos e índices de morbilidad que estos conllevan. Existen estudios como los de Shipley y cols. que han demostrado que la realización de biopsias endometriales hechas por sangrado uterino inespecífico tienen una muy baja sensibilidad para el estudio de patología endometrial siendo estos informados por patología en un 70% como "inespecíficos" o "insuficientes", resultando posteriormente pólipos o hiperplasia endometrial4.

Por esto los procedimientos como la Histerosonografía han tomado un papel cada día más importante en la valoración de la patología endometrial.

Se ha demostrado en diferentes estudios que la Histerosonografía aumenta la especificidad del ultrasonido transvaginal sobre todo en patologías como pólipos y miomas submucosos5.

Los pólipos endometriales son una patología frecuente y subvalorada que juega un papel importante en el sangrado uterino anormal, representan el 68% de las menometrorragias en las mujeres entre los 20-40 años6 y en la infertilidad. En nuestro estudio 9 pacientes (69.2%) del Grupo I y 6 pacientes (66.3%) del Grupo II presentaron esta patología. La Histerosonografía mostró los pólipos rodeados del líquido demostrando en forma adecuada su tamaño, localización y el grosor de su pedículo, hallazgos importantes para tomar una conducta ya que los pólipos de mayor tamaño y de implantación ancha deben ser removidos por histeroscopia.

Los miomas submucosos se detectaron en dos pacientes (15.4%) del Grupo I y en 3 pacientes (33.3%) del Grupo II. Esta entidad era anteriormente de difícil visualización ya que en la ecografía conven-cional sólo se observaba en algunos casos una distorsión de la interfase del endometrio lo cual mejoró parcialmente con la ecografía transvaginal. La Histerosonografía permite detectar el mioma y establecer su relación con la cavidad endometrial. Los miomas intramurales se localizan en el miometrio y no distorsionan la cavidad endometrial mientras que los miomas submucosos sí lo hacen. Esta diferenciación entre los dos es importante para tener en cuenta el abordaje ya sea por laparotomía o histeroscopia.

Otra patología importante aunque menos frecuente son las adherencias; en nuestro estudio sólo una paciente (7.7%) del Grupo I las presentó. Esta entidad debe sospecharse en pacientes con infertilidad de causa desconocida, abortos recurrentes y en pacientes con antecedentes de intervenciones tales como dilataciones o curetajes uterinos. En estos casos se observa en la histerosonografía bandas que distorsionan la cavidad endometrial y pueden dificultar en ocasiones la distensión de la cavidad uterina. Es de gran importancia realizar controles mediante Histerosonografía.

En pacientes perimenopáusicas el sangrado uterino anormal es frecuentemente ocasionado por atrofia del endometrio sin poder descartar entidades como el carcinoma endometrial (7.8%). La ecografía convencional determina el grosor del endometrio lo cual es suficiente en caso de encontrar un endometrio delgado pero existen pacientes en las cuales este puede aparecer engrosado y se hace necesario un estudio más adecuado. Anteriormente se realizaban las biopsias que, como ya se describió, muchas veces son reportadas como inespecíficas o insuficientes para un diagnóstico adecuado.

La Histerosonografía permite visualizar una sola capa endometrial y así valorar si existen arcas focales de asimetría o engrosamiento9. Basados en estos resultados propusimos el siguiente protocolo para el manejo de anormalidades del endometrio.

La Histerosonografía es un examen relativamente fácil de realizar, poco invasivo y con una adecuada tolerancia por parte del paciente que reduce en forma significativa costos y morbilidad10. Este examen va a tomar una gran importancia en el estudio de las pacientes con sangrado uterino anormal ya sean pre o post menopáusicas y en la valoración de engrosamientos inespecíficos hallados en la ecografía transvaginal.

 

También es útil en la valoración de terapias antiestrogénicas y en establecer profundidad de invasión miometrial del cáncer de endometrio. La localización y morfología de los cuerpos extraños en la cavidad endometrial es quizás una de sus mayores utilidades.

Como conclusión se establece que nuestro estudio arroja resultados que validan los obtenidos en otras series.

La Histerosonografía aumenta en forma importante la especificidad de la ecografía transvaginal en la caracterización de anormalidades de la cavidad del endometrio sobre todo en pólipos y miomas submucosos lo cual es de gran ayuda para establecer cuáles pacientes requieren histeroscopia u otros métodos como el curetaje entre otros.

Se abren grandes posibilidades en el campo de la infertilidad por la ventaja de este estudio sobre la histerosalpingografía en cuanto a valoración del miometrio, el endometrio y los anexos en un solo examen.

Esto adquiere aun mayor validez con el advenimiento de los medios de contraste ecográficos que abren un gran campo en la valoración de estas estructuras anatómicas y sus patologías por medio de las imágenes diagnósticas.

 Bibliografía

1. Richman TS, Viscomi GN, de Cherney A, Polan ML, Alcebo LO. Fallopian tubal patency asessed by ultrasound following fluid injection. Radiology 1984; 152: 507-510.

2. Parsons AK, Lense J. Sonohysterography for endometrial abnormalities: preliminary results. JCU 1993; 21: 87-95.

3. Goldstein SR, Nachtigall M, Snyder JR, Nachtigall L. Endometrial assesment by vaginal ultrasonography before endometrial sampling in patients with postmenopausal bleeding. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 119-123.

4. Shipley CF, Simmons CL, Nelson GH. Comparison of transvaginal sonography with endometrial biopsy in asymptomatic postmenopausal women. J Ultrasound Med 1994; 13: 99-104.

5. Goldstein SR. Use of ultrasonohysterography for triage of perimenopausal patients with unexplained uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 565-570.

6. Henricksen E. Causes of meno-metrorhagia. Am J Obstet Gynecol 1941; 41: 179-196.

7. Sheth S, Hamper UM, Kurman RJ. Thickened endometrium in the postmenopausal woman sonographic -  pathologic correlation. Radiology 1993; 187: 135-139.

 

8. Mogavero G, Sheth S, Hamper UM. Endovaginal sonography of the nongravid uterus. Radigraphics 1993; 13: 969-981.

9. Atri M, Nazarnia S, Aldis AE, Reinhold C, Bret PM, Kintzen G. Transvaginal appearance of endometrial abnormalities. Radiographics 1994; 14: 483-492.

10. Culinan JA, Fleisher AC, Kepple DM, Arnold A. Sonohysterography: a technique for endometrial evaluation. Radiographics 1995: 15: 501-514.

 

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