REVISTA DE  MEDICINA

Medicina

Cuando falla la Uretra

Principio de Mitrofanoff

 

Después de la publicación hecha por Mitrofanoff muchos urólogos han utilizado diferentes tejidos con el fin de lograr los mismos objetivos. De acuerdo con Mac Cendran y Jhon GearthartH el principio de Mitrofanoff lo podemos definir como una técnica quirúrgica que debe llenar los siguientes requisitos:

 

1. Uso de un conducto delgado (apéndice cecal, trompa de Falopio, uretere, ileo remodelado) llevado a la piel.

 

2. Un reservorio de orina de suficiente capacidad y de bajas presiones (vejiga ampliada con intestino o estómago, reservorio hecho con intestino o estómago, sin vejiga).

 

3. Un mecanismo antirreflujo del conducto en la vejiga o en el reservona.

 

4. Un fácil cateterismo intermitente para drenar la vejiga o el reservorio.

  

 

Indicaciones

 

l. Vejigas neurogénicas con incontinente urinaria y baja resistencia uretral.

 

2. Incapacidad de cateterizar la uretra en pacientes con vejigas neurogénicas (mujeres en sillas  de ruedas).

 

3. Enfermedad uretral que hace imposible su reconstrucción o con lesión de los esfínteres.

 

4. Ausencia de vejiga o vejiga no reconstruible (extrofia vesical, extrofia de cloaca, antecedentes de exenteración pélvica).

 

5. Síndrome de ciruela pasa (Prune Belly Sindrome).

 

Es requisito fundamental para practicar esta intervención que el paciente muestre dcstre7A manual y que haya aceptado previamente la intervención y ser entrenado para practicar el cateterismo intermitente.

 

 

Preparación del Paciente

 

Debe hospitalizarse 24-48 horas antes de la intervención con el fin de preparar el intestino, previamente se ha hecho un estudio del apéndice con un colon por enema con el fin de visualizar este órgano. El intestino lo preparamos con enemas evacuadores, dieta líquida, antibióticos y metronidazol. La cirugía debe practicarse bajo anestesia general.

 

Técnica Quirúrgica

 

Incisión mediana infraumbilical. La vejiga es liberada del peritoneo en su cara lateral derecha. Se abre transversalmente en forma amplia, se practica cierre del cuello vesical si es necesario Se abre el peritono y se identifica el apéndice que debe ser evaluado cuidadosamente para estar seguros de que se comportará como un canal o conducto que se pueda cateterizar y que sea lo suficientemente largo y móvil para poderlo llevar al interior de la vejiga y al reservorio, se libera parcialmente del meso conservando su  irrigación, se incide con una porción de ciego que servirá después de estoma. Se cierra el ciego en dos planos. Se extraperitoniza el apéndice a través de un orificio que se hace en el peritoneo para seguir trabajando extraperitoneal. Cierre de peritoneo con sutura continua de cat-gut cromado OO. Se secciona y reseca el extremo distal del apéndice hasta obtener una luz adecuada. El apéndicé debe limpiarse cuidadosamente, lavándola con solución salina fisiológica para que quede libre de fecalitos, su extremo distal es llevado al Interior de la vejiga a través de un túnel submucoso de unos 3-4 centímetros de longitud y se fija con puntos de vicril 0000 a la mucosa vesical y es anclado por fuera con puntos de la serosa a la pared vesical, se caracteriza varias veces para estar seguros de que no esté acodada y que el cateterismo no ofrezca dificultades. Se pasa la base del apéndice con la porción del ciego a través de un orificio que se hace en la pared abdominal que atraviesa plano muscular y aponeurótico en tal forma que no se comprima la vascularización del apéndice y se forma el estoma en la piel incidiendo ésta y la aponeurosis en forma circular, se fija a la piel con puntos separados de cat-gut cromados 000. Se deja sonda de cistostomía No. 20 x 5 cc. y sonda de Nelatón No. 8R cateterizando el apéndice, ésta se retira a las dos semanas y se cierra la de cistostomía que será retirada cuando se compruebe la continencia y el paciente adquiera destreza en el cateterismo intermitente.

 

Complicaciones de la Técnica de Mitrofanoff

 

Relacionadas al conducto:

 

l. Estenosis del estoma.

2. Acodadura-Retorcimiento.

3. Isquemia y necrosis del conducto.

4. Incontinencia.

5. Pólipo en el apéndice.

6. Hernia para esto mal.

 

Relacionadas al reservorio:

 

l. Reflujo e infección ascendente, secundaria a la alta presión del reservono.

 

2. Acumulación de moco y formación de cálculos cuando se usa segmento intestinal.

 

3. Recanalización de uretra después de cerrado el cuello vesical.

 

4. Ruptura espontánea de la enterocistoplastia o por cateterización traumática.

 

Esta técnica fue practicada en dos pacientes con antecedentes de trauma uretral y múltiples intentos para reconstruir la uretra.

 

 

Paciente R,B, de 19 años de edad, natural y procedente de Zipaquirá, de ocupación agricultor y de estado civil soltero. Ingresa al Hospital General Universitario de La Samaritana el día 30 de noviembre de 1992 remitido del Hospital de Zipaquirá por presentar politrumatismo al ser atropellado por un vehículo automotor. Ingresa conciente con imposibilidad para la marcha por dolor en caderas, con sonda uretral drenando orina francamente hematúrica, con una frecuencia cardíaca de 120/m. T:A: de 90-30. En abdomen defensa generalizada y hematoma en región supra púbica, pene con sonda uretral drenando orina francamente hematúrica, contenido escrotal normal. Extremidades equimosis bilateral en caderas y deformidad en brazo izquierdo, el diagnóstico de ingreso fue de politraumatismo, fracturas de pelvis, de húmero Izquierdo y trauma vesical. Se inicia  su manejo en el servicio de Urgencias con la aplicación de cristaloides lográndose la estabilización de la tensión arterial. La radiografía de pelvis muestra fractura inestable de pelvis, fractura bilateí~1 ";e acetábulo y de tercio medio de húmero izquierdo. En la urografía excretora se observa eliminación simétrica simultánea del medio de contraste por ambos riñones con uretero-pieloectasia bilateral, vejiga con bordes deformados por compresión extrínseca con moderada extravasación del medio de contraste. Es llevado a cirugía donde se practica laparotomía exploradora encontrando hemoperitoneo de aproximadamente 500 cc. Con hematomas retroperitoneales, cavidad peritoneal indemne. Gran hematoma prevesical con henda extraperitoneal. Se coloca sonda de cistostomía y se practica rafia vesical, dejando dren de Pemose. Ortopedia realiza fijación de pelvis con tutor externo. Durante la intervención recibió 4 unidades de glóbulos rojos. En el post-Dperatorio inmediato es llevado a cuidados intensivos por presentar hipotensión, se maneja con ventilación mecánica e inotrópico (Dopamina) durante 4 días con mejoría de parámetros ventilatorios e inotropismo dando salida de la Unidad al 5 día. Desde el segundo día del post-Dperatorio presenta obstrucción de la sonda uretral razón por la cual se retira y al 5 día de post-Dperatorio empieza a presentar drenaje abundante.de orina por dren prevesical y se Intenta pasar sonda uretral siendo imposible por trancarse a nivel. De uretra posterior, se realiza uretrografía retrógada que evidencia extravasación del medio de contraste a nivel de uretra posterior.

 

El paciente se continúa manejando con antibiótico terapia, sonda de cistostomía y tutor externo  hasta su salida a los dos meses del trauma. Posteriormente ortopedia retira tutor externo quedando el paciente con acortamiento de ambas extremidades y requiriendo el uso de muletas para deambular. A las trece semanas del trauma se realiza uretrocistografía combinada en la cual se evidencia estrechez extensa de uretra posterior y en julio 26/93 se realiza uretroplastia perineal y transpúbica técnica de Waterhouse evolucionando satisfactoriamente en el post-Dperatorio inmediato.

 

 

Válvula Ileocecal como mecanismo antirreflujo en un reservorio hecho con segmento ileocecal  con estoma apendicular

 


 

8 Cendron M.; Gearhart, J: The Milrofanol! principie Urologic Clinics olNorl Amcrica IX: (,1 'í, 1 ()') I

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