REVISTA DE MEDICINA

 

Medicina

Valor actual del diagnóstico radiológico en las apendicitis

 Por el doctor Gonzalo Esguerra Gómez (Profesor de Radiología en la Facultad de Medicina de Bogotá - Colombia).

 

Aerogastria

 

AlIado del espasmo pilórico con retención de seis horas y como consecuencia directa de éste, he podido comprobar en muchas ocasiones un aumento en el tamaño de la cámara de aire gástrica, acompañado de ligera ascensión del hemidiafragma izquierdo.

 

La opresión y las palpitaciones que aquejan algunos apendiculares, especialmente después de las comidas, coinciden casi siempre con aerogastria.

 

Aumento del tamaño y densidad del hígado

 

Clínicamente se sabe por los síntomas de pequeña insuficiencia hepática y por el ligero aumento del área de percusión del hígado, la estrecha relación que existe entre las apendicitis crónicas y el funcionamiento del hígado. Por dichas razones se explica que yo encuentre como signos radiológicos reflejos de apendicitis crónica un aumento de la densidad y un leve aumento del tamaño de la sombra hepática.

 

  

Retención ileal. Constipación

 

La retención ileal es, después del dolor, el signo radiológico que más se ha señalado en las apendicitis. Entre los innumerables autores que la anotan podemos citar a Jacquet y Gally, Laroche, Guy, Brodin y Roneaux, Colaneri, J. Garcin, Smyrniotis, Chizzola, Estor, Orliansky, etc.

 

La retención ileal se acompaña muchas veces de estasis cecal, y es frecuente -como lo señala Fedder Ludwig y Walton y Weinstein- que el ciego permanezca inyectado cuando ya el colon está vacío.

 

Retención ileal y estasis cecal son la comprobación radiológica de la constipación que clínicamente acompaña casi siempre a los apendiculares.

 

La retención ileal no tiene causa orgánica que la produzca. Se explica por atonía de las últimas asas del delgado, o por espasmo del esfinter ceco-cólico (Kohler), o por espasmo de la válvula del Bauhin, pero se acepta más generalmente la primera hipótesis y se considera que se trata de una constipación del intestino delgado semejante a la constipación ceco-cólica que la acompaña.

 

Aun cuando la retención gástrica y la retención ileal tienen el mismo valor como signos reflejos apendiculares, solamente White y unos pocos radiólogos más le dan importancia a la primera. Esto se debe a que se toman por retenciones ileales muchos casos en que la retención gástrica ha sido la causa para encontrar tardíamente la comida baritada en la parte final del intestino delgado.

 

 

Espasmos ileales y cecales

 

Como es natural, suelen presentarse deformaciones espasmódicas en la terminación del intestino delgado y en el ciego, por ser éstos los sitios más vecinos a la implantación apendicular.

 

Los espasmos ileales son de dificil apreciación radiológica y pueden tomarse por espasmos, lesiones anatómicas de una ileítis terminal. Los espasmos del íleon han sido  señalados por Etiene y Piccarda, Jacquet y Gally, Guido Pescatori, etc.

 

Las deformaciones espasmódicas cecales son frecuentes, pero de aspecto muy variable. Pueden ser deformaciones por exceso de las contracciones cecales normales; o deformaciones que simulan adherencias; o contracción espasmódica de la pared cecal externa con rigidez de la pared de inserción apendicular, semejante a la producida en el estómago por la úlcera de la curvatura menor; o disminución del calibre de la mitad inferior del ciego, que le da a este órgano un aspecto infundibular; o en fin, estados de atonía que han sido señalados por Walton y Weinstein.

 

Pero debemos tener en cuenta que en las colitis espasmódicas pueden presentarse deformaciones del ciego y del colon ascendente semejantes a las encontradas en las apendicitis. Así como también es frecuente que se observen signos de colitis espasmódica como reflejo de una apendicitis (Jacquet y Gally e Huet). Personalmente he podido comprobar algunas veces la desaparición de los signos radiológicos de colitis espasmódica con la extirpación del apéndice.

 

La presencia de signos de colitis espasmódica es muy frecuente, ya que en mi estadística encuentro 258 casos que coexistían con una apendicitis.

 

Según Balli estas imágenes se explican si se tienen en cuenta que los segmentos del colon, en respuesta a los estímulos víscero-motor, víscero-sensorial y víscero-secretorio, reaccionan por contracciones espasmódicas en ciertas zonas, especialmente en los sitios que corresponden a los diferentes esfinteres ceco-cólicos. Ienino, Perotti, Guidotti, Busi y Hirsh también han encontrado en las apendicitis contracciones permanentes de varios de dichos esfinteres.

 

Los signos reflejos que acabo de señalar, incluyendo el dolor, concuerdan con los variados síntomas clínicos de las apendicitis crónicas, y son a mi modo de ver los únicos que pueden poner de manifiesto la existencia de un estado inflamatorio apendicular en evolución. El encontrar un apéndice macroscópica y microscópicamente enfermo en el curso de una laparotomía, sin que el enfermo esté sufriendo de molestias en el momento de extirparlo, sólo demuestra que ese paciente -como la mayor parte de las personas que han llegado a la edad adulta- había sufrido anteriormente de un ataque apendicular.

 

La prueba de que varios de estos signos reflejos, aun prescindiendo del dolor, pueden llevamos a hacer el diagnóstico de una apendicitis crónica, la encuentro en una de las observaciones de mi tesis de doctorado. No había dolor a la palpación, el diagnóstico se hizo por los otros signos reflejos, el estudio macroscópico y microscópico del apéndice reveló signos claros de inflamación, y las molestias digestivas del paciente desaparecieron con la apendicectomía.

 

 

Conclusiones

 

Resumiendo las consideraciones anteriores, creo que en el estado actual de nuestros conocimientos debemos aceptar que el estudio radiológico completo de las vías digestivas es no sólo conveniente sino necesario, cuando se sospecha clínicamente una apendicitis crónica o de repetición, por tres razones:

 

l. Porque se descartan o confirman lesiones de otros órganos distintos del apéndice.

 

2. Porque los signos directos encontrados en la región apendicular suministran datos sobre la morfología, repleción, evacuación, situación y acodaduras o adherencias del apéndice, que no se pueden obtener con la sola sintomatología clínica, y

 

3. Porque cuando se sospecha una apendicitis crónica o de repetición los signos radiológicos reflejos, tales como el dolor, el espasmo pilórico, la aerogastria, la retención gástrica, la retención íleal, las deformaciones espasmódicas ceco-cólicas, etc., demuestran, en completa armonía con la clínica, que las lesiones están en actividad.

 

Resumen

 

El autor, teniendo en cuenta la divergencia que existe hoy en las opiniones de los clínicos, los cirujanos y los mismos radiólogos sobre el valor del examen radiológico cuando se sospecha una apendicitis crónica o de repetición, estudia los distintos períodos por los cuales ha pasado la radiología apendicular, para concluir que tal divergencia de pareceres se explica por la evolución que ha sufrido la clínica en los últimos años y por la dificultad en que hoy nos encontramos para saber si el apéndice extirpado era en realidad el causante de las molestias que aquejaban al enfermo.

 

Casi todos los individuos que llegan a la edad adulta han sufrido en el curso de la vida un ataque inflamatorio apendicular. Por este motivo se explica que la mayor parte de los apéndices extirpados, aun aquellos que clínicamente se consideran sanos en el momento de la intervención quirúrgica, presenten lesiones microscópicas de un estado inflamatorio.

 

La única manera de saber si el apéndice era el causante de las molestias que aquejaban al enfermo radica en la desaparición de los síntomas clínicos después de la apendicectomía.

 

No puede existir, en el estado actual de nuestros conocimientos, un síntoma que sea patonogmónico de las apendicitis crónicas o de repetición, pero el estudio radiológico completo de las vías digestivas es no sólo útil sino necesario para el diagnóstico, por tres razones:

 

l. Porque se descartan o confirman las lesiones de otros órganos distintos del apéndice (en 1.738 diagnósticos radiológicos de apendicitis, sobre un total de 21.000 examinados, el autor encuentra un 45.63% en que la apendicitis coexistía con otra enfermedad).

 

2. Porque los signos directos radiológicos encontrados en la región ceca-apendicular suministran datos sobre la morfología, repleción, evacuación, situación y acodaduras o adherencias del apéndice, que no se pueden obtener por la sola sintomatología clínica; y

 

3. Porque cuando se sospecha una apendicitis crónica o de repetición los signos reflejos, tales como el dolor, el espasmo pilórico, la aerogastria, la retención gástrica después de seis horas, la retención íleal, las deformaciones espasmódicas ceca-cólicas, etc., demuestran en completa armonía con la clínica, que las lesiones están en actividad.

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