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REVISTA DE MEDICINA
ARTÍCULO CIENTÍFICO
MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES TIPO 2
Lo nuevo y lo
tradicional
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Académico Dr. Alfredo Jácome Roca*
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Al
fijar su posición sobre la atención médica de la diabetes según
estándares aceptados en 2007, la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
recomienda tratamientos clásicamente conocidos1.
Como dicha guía fue publicada en medio de la avalancha de nuevos
productos para una enfermedad que afecta más de veinte millones de
americanos, y la padecerán trescientos treinta millones de personas a
nivel mundial en 2025, algún experto declaró que las susodichas guías ya
estaban desactualizadas al momento de salir ¿Será esto cierto?
La industria
farmacéutica invierte millonarias sumas en investigación de productos
para la diabetes y para muchas otras dolencias que a menudo también
padecen los diabéticos, que generalmente intentan reproducir la
situación fisiológica del control de la glicemia. Así aparecen análogos,
inhibidores enzimáticos, hormonas mejoradas, hipoglicemiantes que además
reducen el peso del enfermo, etc. Infortunadamente en este campo –como
en muchos otros- no es infrecuente que por alguna razón resulte un
fiasco, o que algún estudio posterior descubra que no era tan bueno como
se decía, o quizás no era superior a genéricos que hace tiempo están
incorporados en la práctica médica. Como en nuestro medio tenemos la
tendencia a estar en la penúltima moda, no es raro de que para cuando el
producto vaya a introducirse en el país, perfectamente podría estar ya
desacreditado. Sin embargo es conveniente analizar los nuevos
tratamientos farmacológicos para la diabetes (e incluso para la
obesidad) en términos objetivos. Es posible que en un número de casos
resulten de ayuda en el manejo del complejo síndrome metabólico y de la
diabetes mellitus tipo 2 misma. |
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FIGURA 1
 El manejo integral
de la diabetes –e incluso su prevención- considera la educación, el
ejercicio físico y la dieta, además de la farmacoterapia2.
Una enorme cantidad de diabéticos ignora en qué consiste su enfermedad,
cómo cuidarla, cuáles son las complicaciones que podría tener y cómo
prevenirlas o retardarlas. Está claro –por los estudios DCCT (Diabetes
Control and Complications Trial) y UKPDS (United Kingdom Prevention
Diabetes Study) -que tanto los pacientes con diabetes tipo 1 como los
con la tipo 2, tienen un mejor pronóstico3,4
si mantienen
glicemias normales según el autocontrol con tiras reactivas (Figura 1),
o con cifras de hemoglobina glicosilada (que debe medirse cada dos a
tres meses) que sea inferior a 7% según la ADA o menor a 6.5% según la
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Uno de los más
importantes estudios fue el UKPDS, básico para el manejo integral del
diabético tipo 2. Las implicaciones más importantes de este estudio
tuvieron que ver con las complicaciones micro y macrovasculares.
El primer tipo de
complicaciones (predominantemente la necesidad de usar la
fotocoagulación con láser debido a retinopatía) se reducen en un 25%
cuando la Hb A1c es 7% comparada con 7.9%. Por cada 1% de reducción de
Hb A1c existe una disminución del 35% en el riesgo de complicaciones
microvasculares. El riesgo macrovascular (coronario, cerebral, miembros
inferiores) no parece tener relación con el control de la glicemia (sí
el riesgo de neuropatía), sino con factores de riesgo como la
hipertensión arterial, hiperlipidemia y tabaquismo. Al contrario de lo
que se pudo haber pensado en estudios anteriores, ni la insulina ni los
hipoglicemiantes orales incrementan el riesgo macrovascular, y la
metformina lo reduce en obesos. Un control vigoroso de la hipertensión
reduce los eventos macro y microvasculares. Cumplir la meta de la
hemoglobina glicosilada –o la más baja posible que no cause daños
indebidos, como eventos hipoglicémicos- debe ser el objetivo del médico
tratante. La relación riesgo-beneficio del control agresivo de la
glicemia es menor en pacientes de edad avanzada, si tienen una
enfermedad asociada de mucho significado clínico o tiene complicaciones
diabéticas muy marcadas.
Además del
automonitoreo frecuente con glucometrías y de la medición
bimensual de la concentración de hemoglobina glicosilada, otros
exámenes que deben hacerse con variable periodicidad son:
✓ determinación de
microalbuminuria (marcador de nefropatía diabética)
✓ perfil lipídico
✓ determinación de
creatinina
✓ toma del peso y de
la tensión arterial
✓ examen de los
miembros inferiores (y en particular los pies)
✓ medición del
perímetro abdominal
✓ determinación del
Índice de Masa Corporal
✓ examen de la
retina por un especialista.
El ejercicio físico
no debe ser menor a caminatas rápidas de por lo menos media hora por
tres días a la semana o más, teniéndose en cuenta que si la persona se
aplica insulina o toma hipoglicemiantes, un ejercicio exagerado (aplica
más a los jóvenes), puede resultar en hipoglicemia. La dieta evitará los
azúcares refinados, deberá ser fraccionada, con volúmenes similares para
las tres comidas principales (más tres pequeñas meriendas entre las
comidas), en las mismas horas del día, evitando omitir alguna comida, o
hacer una de ellas muy voluminosa. Se recomiendan frutas (no jugos) y
verduras, moderación en harinas y grasas, y una proteína con cada comida
principal. Como la mayoría de los diabéticos adultos tienen problema de
sobrepeso, es necesario reducir la ingesta total de calorías según el
peso ideal y la actividad física. Algo muy importante en el manejo de
los diabéticos es la educación sobre la enfermedad, ya que es frecuente
que el enfermo niegue su enfermedad y –en vista de que se siente
aceptablemente bien- descuide su control, lo que inexorablemente lo
llevará a las complicaciones crónicas, a una mala calidad de vida y a la
muerte. El éxito del tratamiento depende mucho de la disciplina del
paciente.
Hipoglicemiantes
orales tradicionales5
Biguanidas.
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Estos medicamentos
disminuyen la producción hepática de glucosa y ayudan en algo a la
pérdida de peso y a la reducción de los niveles lipídicos; pueden
también mejorar la resistencia a la insulina (mejorando la captación
periférica de la glucosa) y disminuir la absorción intestinal de
glucosa. La única biguanida presente actualmente en el mercado es la
metformina (Glucophage) y se da en dos o tres dosis como monoterapia o
terapia combinada con otros hipoglicemiantes como la glibenclamida, las
tiazolidíndionas (o glitazonas), y la insulina. Se acostumbra darlas con
o después de las comidas –para mejorar la tolerancia gástrica- y hay
preparaciones de 500 mg tres veces al día, o de larga acción (850 a 1000
mg dos veces al día).
La ADA la recomienda
como de primera elección, incluso en el momento del
diagnóstico (si el paciente no está cetoacidótico) o aún si no es obeso;
se puede usar en pacientes con intolerancia a la glucosa y aumento de
peso, o en las mujeres con síndrome de poliquistosis ovárica. No se debe
usar en los pacientes con falla hepática significativa o renal (en este
último caso porque se elimina por el riñón), o en falla cardíaca
descompensada, por el riesgo de acidosis láctica. La metformina también
ha sido usada en los grandes estudios sobre la diabetes tipo 2. La dosis
máxima es de 2550 mg diarios.
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Internista-endocrinólogo, de la consulta externa de la Asociación
Colombiana de Diabetes. |
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