REVISTA DE MEDICINA

 

 

 

ARTÍCULO CIENTÍFICO

 

MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES TIPO 2

Lo nuevo y lo tradicional

 

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Preparados de combinación.

 

Existen el mercado productos que combinan glibenclamida y metformina (como el Glucovance y el Bi-Euglucón) y otros que lo hacen con la rosiglitazona y la metformina (como el Avandamet). La única ventaja de estas combinaciones es que evitan el consumo de mayor número de tabletas. Se presentan en diferentes concentraciones.

 

Insulinas tradicionales

 

La insulina9-11 está indicada en diabetes tipo 1, en la gestacional y en la diabetes tipo 2, cuando esta última no responde al tratamiento con antidiabéticos orales.

 

Llamamos insulinas tradicionales a las que tienen una molécula protéica idéntica a la insulina humana, por lo que también se les denomina insulinas humanas. Las insulinas de aparición más reciente son compuestos análogos de insulina humana, es decir, cuya molécula se ha modificado para aumentar la rapidez –y relativa brevedad de acción- o su mayor duración, permitiendo niveles basales prolongados.

 

Actualmente –entre las insulinas tradicionales- sólo se utilizan insulinas producidas por la tecnología del ADN recombinante, que han reemplazado total mente las insulina bovinas, porcinas y otras. Las usuales son las insulinas cristalinas o R, las NPH o N (Humulín, Novolín, Gansulín) y las combinaciones 70/30 (70 unidades de NPH y 30 de cristalina, por cada mililitro), cuyas marcas son Humulín 70/30 (NPH y R), Humalog mix (75% NPH, 25% lispro) y Novomix 70/30 (70% NPH, y 30% aspártica). En relación a las mezclas, debemos anotar que el Plan Obligatorio de Salud (POS) en Colombia no las cubre, pero se puede hacer una premezcla manual de NPH y cristalina, extrayendo primero la dosis correspondiente insulina R y luego la N, para aplicar en una sola inyección. Aunque hay algunas diferencias en la técnica de manufactura, en la práctica son moléculas idénticas. Las presentaciones son de cien unidades por ml (U-100), aunque en la China todavía hay presentaciones de Gansulín U-40, que requieren jeringas especiales para esta concentración. En nuestro medio, las jeringas desechables (en las que se puede meter hasta 30, 50 o 100 unidades), están todas hechas para U-100. Es de anotar que estas jeringas pueden utilizarse hasta 10-12 veces, descartándolas una vez la aguja se pone roma. La aplicación subcutánea se hace con la aguja dirigida de frente a la piel, ligeramente inclinada.

 

Es necesario utilizar sitios nuevos cada vez, pues no deben reutilizarse los sitios al menos en un mes, ya que la generación de aprotininas locales reduce la eficacia hipoglicemiante de la insulina. Los sitios de inyección son el abdomen (alrededor del ombligo, a cierta distancia de este), cintura y glúteos, parte posterior de brazos y anterior de muslos.

 

Para facilitar el uso de la insulina –particularmente en personas con mala visión- o cuando se quiere tener la jeringa ya preparada para su aplicación, existen las plumas de insulina (Humapen, Novopen). El cartucho recambiable contiene 300 unidades o 3 ml. Estas plumas disminuyen los errores en la dosificación de insulina, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se puede verifi car la exactitud de la dosis, no sólo visualmente (aparece un número con la cantidad de unidades que se inyectan), sino también mediante un control auditivo o “clic”.

 

Otro sistema de administración de la insulina es por medio de una bomba de infusión continua subcutánea de insulina, de uso en diabetes tipo 1. La temperatura recomendada para la conservación de la insulina, ya en uso diario, en de menos de 30º C y más de 2º C, pues dura un mes sin degradarse. La insulina sin abrir debe mantenerse en el refrigerador en una temperatura de entre 2º y 8º, o –si esto no es posible debe mantenerse en un lugar fresco y oscuro.

 

La aplicación convencional de la insulina es cada doce horas, iniciando con 10 unidades antes del desayuno y comida, bien NPH o 70/30. Se puede iniciar administrando 0.3 U/Kg/peso –pasando paulatinamente a una dosis de 0.5/0.6 mg/Kg/peso diarios) y distribuyendo 2/3 de la dosis antes del desayuno, y 1/3 antes de la cena, y una proporción rápida/NPH de 1/3 antes del desayuno y 1/2 antes de la cena. Teniendo en cuenta que para un adulto de 65-70 Kg, la dosis total es usualmente de unas 40 unidades diarias (25 en a.m., 15 en p.m.), de las veinticinco unidades de la mañana podrían ser aproximadamente 20 de NPH y 5 de cristalina, y de las quince de la noche, 10 de NPH y 5 de cristalina. Cuando las glicemias postprandiales están > 180 mg/dL, es conveniente utilizar la mezcla 70/30. Una única dosis de NPH hacia las 10:00 p.m. (entre 6 y 15 unidades) se utiliza en casos en que el control no es bueno con dos hipoglicemiantes orales asociados. Probablemente el paciente en un plazo no muy distante de tiempo, tendrá que pasar a solo insulinoterapia, con suspención de la terapia oral. Estas dosifi caciones son algo empíricas, pues dependen del grado de absorción y de la sensibilidad de los receptores (que tiene que ver con el peso, con medicamentos, etc). Lo importante es cumplir con la meta de obtener hemoglobinas glicosiladas de < 7%, o glicemia en ayunas normales y postprandiales un poca más altas. La insulinoterapia que se aplica en microgoteo (1-2 UI/hora) se utiliza en casos de cetoacidosis diabética (con la correspondiente hidratación y administración de electrolitos y glucosa), o durante procedimientos quirúrgicos, particularmente en los de una duración mayor a cuatro horas. En la tabla 1 vemos los esquemas de aplicación de la insulina.

 

Para facilitar el uso de la insulina –particularmente en personas con mala visión- o cuando se quiere tener la jeringa ya preparada para su aplicación, existen las plumas de insulina. El cartucho recambiable contiene 300 unidades o 3 ml. Estas plumas disminuyen los errores en la dosificación de insulina, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se puede verificar la exactitud de la dosis, no sólo visualmente (aparece un número con la cantidad de unidades que se inyectan), sino también mediante un control auditivo o “clic”. Otro sistema de administración de la insulina es por medio de una bomba de infusión continua subcutánea de insulina, de uso en diabetes tipo 1. En la tabla 2 vemos el inicio y duración de acción de las insulinas humanas y de los nuevos análogos.

 

Las nuevas insulinas

 

La secreción fisiológica de insulina tiene un componente basal continuo y otro agudo, desencadenado por la hiperglicemia. Este a su vez es bifásico; cuando se logra experimentalmente durante una hora un incremento de dos a tres veces los niveles basales de ayuno en una persona, los niveles de insulina aumentan marcadamente, debido a la liberación de insulina ya formada y almacenada. Después comienza un segundo pico de insulinemia, que corresponde a nueva hormona sintetizada que se va liberando de inmediato, lo que indica que la hiperglicemia postprandial no sólo estimula la liberación de insulina almacenada sino también la trascripción nuclear del gen insulínico y la traducción de su ARN mensajero12. El ARN mensajero infl uye sobre los ribosomas para que se produzca una pre-proinsulina, que luego se trastorna en proinsulina, la que por clivaje da lugar a la insulina y al péptido C (Figura 2). La principal sustancia que estimula la secreción de insulina es la glucosa. Las etapas involucradas en este proceso son las siguientes:

  

TABLA 1. Esquema simplificado de insulinoterapia

 

 

 

TABLA 2. Tipos de insulinas (Tiempo aproximado de acción)

 

 

 

 

 

 

 

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