Hipotiroidismo subclínico ¿Cuándo tratar?

Académico Dr. Alfredo Jácome Roca*

Palabras clave: hipotiroidismo subclínico, TSH, anticuerpos antitiroideos antiperoxidasa, hipotiroidismo congénito, cretinismo, mixedema, coma por mixedema, hipopituitarismo, hipotiroidismo y embarazo.

Al finalizar la primera década del tercer milenio, persiste la controversia sobre la necesidad de tratar el hipotiroidismo leve, mejor conocido como hipotiroidismo sub-clínico (HSC). Los que intervienen al paciente con terapia de suplencia argumentan que se pueden mejorar algunos síntomas potencialmente debidos a falla tiroidea, a que se impide la progresión a hipotiroidismo declarado y a que pueden lograrse benefi cios cardiovasculares.

La evidencia no es concluyente –aunque el tema dista de estar cerrado- y las revisiones de importantes asociaciones norteamericanas no recomiendan tratamiento agresivo en aquellas personas con niveles de hormona tiroestimulante (TSH) entre 4.5 y 10.0 mU/L, excepto si hay bocio o anticuerpos anti-tiroideos presentes, casos en los cuales sí es conveniente tratar (al igual que en aquellos con TSH > 10.0 mU/L) pues hay muchas posibilidades de que estos pacientes progresen a un hipotiroidismo declarado. No se considera mala práctica hacerle un seguimiento a estos casos y usar el criterio clínico para tratar a algunos de ellos. Tampoco hay un acuerdo sistemático en cuando a hacer tamizajes de TSH en ciertos grupos etáreos o a la población en general. Se ha observado un efecto benéfico sobre los niveles de colesterol y algunos estudios sugieren una mejoría de la función endotelial. Pero así como dicho hipotiroidismo es leve, cualquier impacto deletéreo del HSC sería también leve, no constituyéndose en un factor de riesgo cardiovascular significativo.

En esta revisión se consigna también información sobre otras clases de hipotiroidismo como el hipotiroidismo congénito, el hipotiroidismo asociado a embarazo, el hipotiroidismo clínico declarado o mixedema del adulto, el hipotiroidismo secundario o central, el coma por mixedema, así como datos sucintos sobre la TSH ultrasensible.

Desde las épocas de Murray sabíamos que el hipotiroidismo debía tratarse, para revertir el cuadro clínico usualmente severo al que estábamos acostumbrados a observar hasta hace pocas décadas (1). A veces el diagnóstico lo realizábamos en hipotiroideos tan mixedematosos como los de Gull, Ord, o los que observó el cirujano Kocher, quien encontró que la extirpación amplia de la glándula tiroides llevaba a un cuadro clínico de mixedema (Figura 1). Y aún así, la dolencia pasaba  esapercibida para mucos colegas,  familiares y aún para el mismo paciente, debido a la lentitud en la progresión de los síntomas. El problema en aquellos tiempos era que la tecnología diagnóstica (cuando empezamos a tenerla) no era sofisticada (el hipometabolismo sin hipotiroidismo podría quizá ser equivalente al hipotiroidismo subclínico de hoy) y los medicamentos utilizados en la suplencia tiroidea distaban  mucho de los preparados actuales de levotiroxina (L-T4). Nadie pensaba además en hacer tamizajes con metabolismos basales o yodoproteinemias (PBI) en la población general o –ni siquiera- en grupos etáreos especiales como embarazadas y menopáusicas, menos sabiendo que los estrógenos alteraban las pruebas, por su acción sobre las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas. En menopáusicas viudas, era seguro encontrar una PBI alta, porque el vestido negro acostumbrado en los largos lutos contenía yodo que alteraba esta prueba (2). A menudo escuchábamos presentaciones en congresos médicos sobre el “Uso y abuso de las hormonas tiroideas”, en las que usualmente se criticaba su extendido uso en una variada patología; muchos clínicos eran aficionados a utilizar los preparados de la época –tiroides desecado, tiroglobulina, triyodotironina, y al final el liotirox- a pesar de que no hubiese estudios que demostraran su utilidad de manera fehaciente, o que se albergaran ciertos temores sobre sus efectos deletéreos: la osteoporosis no estaba de moda, y la fibrilación auricular era problema de los cardiólogos (3).