TRAUMA ABDOMINAL

En conclusión, los más confiables indicadores de lesión intra-abdominal son: el mecanismo del trauma; la presencia de estigmas de trauma en abdomen; shock de origen inexplicado y presencia de signos de irritación peritoneal.

MANEJO

El cuidado general del paciente con trauma abdominal debe seguir los lineamientos descritos para el manejo de todos los pacientes traumatizados. Esto incluye realización temprana de la evaluación primaria, buscando corregir todas las patologías que pongan en riesgo la vida del paciente de manera inmediata. Intervenciones básicas como la movilización en bloque, la inmovilización de la columna (especialmente en heridas penetrantes posteriores) y el uso de oxígeno complementario son indispensables.

En cuanto al manejo específico del trauma abdominal a nivel prehospitalario, el diagnóstico exacto de las lesiones sufridas por un paciente pasa a ocupar un segundo plano, siendo más importante la identificación y corrección de situaciones que pueden poner en riesgo la vida de dicho paciente. Por ello, es fundamental la rápida detección del shock hipovolémico, ya que ésto permite un rápido empaquetamiento y transporte del paciente hacia un centro de trauma adecuado.

MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO EN EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL

1. Líquidos endovenosos: En términos generales, el uso de líquidos a nivel prehospitalario en pacientes traumatizados ha pasado de ser la regla a ser la excepción, llegando incluso a sugerirse que el aumento en el tiempo en la escena generado por esta práctica puede aumentar la mortalidad del paciente. Por ello, actualmente se recomienda no demorar el transporte del paciente hacia un centro de trauma a fin de obtener un acceso venoso, aceptándose que esto sea intentado en ruta al hospital (teniendo en cuenta las probabilidades de fallar y los riesgos propios del  procedimiento para el personal). En esta situación se acepta un máximo de dos intentos de canulación. La excepción a ésto se da en pacientes atrapados o en situaciones en las cuales el trasnporte inmediato no a ser posible; en estos casos se recomienda la obtención de una vía venosa y el inicio de líquidos mientras se logra evacuar al paciente.

En el caso específico del paciente con trauma abdominal, se debe tener en cuenta que esta conducta aumenta el riesgo de sangrado y por consiguiente el de muerte si no se realiza previamente hemostasia (lo cual, en este caso, sólo es posible quirúrgicamente). Este efecto deletéreo es explicado por varios mecanismos. Primero, el aumento brusco en la presión arterial puede desalojar un coagulo  que está taponando un sitio de sangrado. Segundo, la mayoría de los líquidos generan una vasodilatación refleja que aumenta el flujo sanguíneo, con el consiguiente aumento del sangrado. Tercero, la hemodilución ocasionada al infundir grandes volúmenes también diluye los factores de la coagulación, por lo cual se altera la cascada de la coagulación. Por último, la infusión de grandes volúmenes de líquidos fríos puede ocasionar coagulopatía por hipotermia. En estudios controlados en animales, el uso de grandes bolos de líquidos endovenosos produjo un aumento notable en la mortalidad, la cual fue proporcional al volumen infundido.

En situaciones extremas en las cuales es necesario iniciar líquidos endovenosos en pacientes con trauma abdominal (ejemplo, pacientes en shock profundo, atrapados o con dificultades para la evacuación), se ha propuesto iniciar con bolos pequeños (250 cc) hasta lograr una presión arterial sistólica de alrededor de 90-100 mmHg (determinada por la presencia de pulso radial). Esto es particularmente importante en pacientes con trauma craneoencefálico y abdominal, en quienes la subreanimación conlleva a un peor pronóstico neurológico y la sobrereanimación empeora la probabilidad de sobrevida a partir de sangrados internos incontrolados. No se debe olvidar que estos pacientes muy seguramente requerirán una intervención quirúrgica para el control de las hemorragias y que los líquidos solamente “compran” tiempo, si son bien utilizados.

En cuanto a la clase de líquidos administrados, al igual que en otros tipos de trauma, los recomendados son cristaloides isotónicos (solución salina normal 0.9%, lactato de Ringer), los cuales deben ser infundidos en bolo utilizando catéteres cortos y gruesos, preferiblemente a través de 2 venas antecubitales. Vale la pena recordar que éstos líquidos deben ser precalentados a una temperatura de 39ºC. El uso de coloides no es recomendado, ya que no presentan ninguna ventaja en cuanto a los efectos hemodinámicos en el paciente traumatizado; por el contrario, su uso se ha asociado a un aumnto del 4% en la mortalidad. Esto, sumado a un alto costo, los hace poco útiles en el manejo del trauma a nivel prehospitalario.

En conclusión, en el manejo del paciente con trauma abdominal y shock hipovolémico se debe tener como objetivo principal el rápido transporte hacia un centro de trauma apropiado, en donde se pueda ofrecer manejo quirúrgico para el control de posibles sangrados internos.

SITUACIONES ESPECIALES EN TRAUMA ABDOMINAL

Objetos empalados: la presencia de objetos empalados en una clara indicación para rápida estabilización y transporte del paciente. Aunque un paciente con un cuerpo extraño en el abdomen puede ser una escena muy dramática, NUNCA se debe intentar retirar a nivel prehospitalario ya que ésto podría desencadenar un sangrado masivo.

El manejo de objetos empalados involucra, en primera instancia la estabilización del objeto, ya que de lo contrario cualquier movimiento de este puede aumentar el riesgo de lesiones intraabdominales o agravar una lesión ya existente. Estos objetos deben ser retirados únicamente en sala de cirugía, donde existen condiciones controladas para hacerlo.

Evisceración: el término evisceración implica la salida de órganos intra-abdominales (generalmente intestino) a través de un defecto en la pared abdominal; la salida de epiplón se conoce como epiplocele. El intestino eviscerado corre el riesgo de presentar isquemia, pérdida de líquidos y calor, lo cual puede comprometer la viabilidad del segmento comprometido y por ende la del paciente. En estos casos, NUNCA se debe intentar introducir nuevamente las vísceras a la cavidad abdominal, ya que éstas muy seguramente se encuentran contaminadas o pueden presentar isquemia lo que favorece la diseminación de infecciones intra-abdominales.

El manejo de estas situaciones involucra mantener la víscera húmeda y protegida; esto se logra cubriéndolas con viaflex (el material con el cual están hechas las bolsas de solución salina) o con gasas húmedas. En caso de utilizar esta segunda aproximación, se debe recordar humedecer constantemente las gasas ya que éstas al sacarse se adhieren a las vísceras y se convierten en un problema para el cirujano que debe retirarlas.

Se debe tener en cuenta que la presencia de evisceración es una indicación clara de laparotomía.