TRAUMA ABDOMINAL 

FISIOPATOLOGÍA

Los órganos intra-abdominales se pueden dividir en vísceras sólidas (bazo, hígado, riñones), vísceras huecas (intestino, vesícula, vejiga) y estructuras vasculares (aorta abdominal, vena cava inferior). En términos generales, las vísceras sólidas (al igual que las estructuras vasculares) tienden a producir sangrado, mientras que las vísceras huecas tienden a producir derrame de su contenido.

En cuanto a los mecanismos de trauma, el abdominal se divide en penetrante y cerrado.

Trauma abdominal penetrante: Este se subdivide a su vez en heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) y heridas por arma cortopunzante (HACP). De las dos, la mayor mortalidad la tienen las HPAF ya que estas poseen una mayor energía que es transmitida a las vísceras abdominales, causando mayor daño. Se debe hacer mención especial a las heridas por armas de carga múltiple: estas, a distancias mayores (>6.3 metros) tienen la probabilidad de que la penetración de la carga sea mínima (excepto en estructuras blandas como los globos oculares). Sin embargo, a cortas distancias (<2.7 metros) pueden ocasionar graves daños tanto a la pared abdominal como a otras estructuras internas.

Trauma abdominal cerrado: El trauma abdominal cerrado es más común que el trauma abdominal penetrante, y su tasa de mortalidad es relativamente alta, principalmente por la asociación con lesiones severas de otros órganos. La principal causa de trauma abdominal cerrado son los accidentes de tránsito (aproximadamente 50% de los casos), seguido por las lesiones a peatones (atropellamientos).

Existen dos mecanismos para la producción de un trauma abdominal cerrado: la presencia de una compresión directa sobre el abdomen que transmite energía directamente sobre vísceras abdominales ubicadas en el área del impacto, o por desaceleración, que causa un desgarro de vísceras (principalmente sólidas) o de sus pedículos vasculares (ejemplo: riñón). En este último mecanismo es de gran importancia las caídas de alturas (más de 3 metros), en las cuales siempre se debe sospechar, además de lesión vertebral lumbar, desgarro de los pedículos renales, entre otros. De manera similar, la compresión generada sobre las vísceras huecas ocasiona un brusco aumento de la presión intraluminal que puede resultar en ruptura de la víscera.

Los órganos más frecuentemente lesionados en el trauma abdominal cerrado son: el bazo, hígado y el riñón.

EVALUACIÓN

Como en todos los casos, la prioridad del personal de rescate debe ser la seguridad propia, la del equipo y del paciente. Por ello, se deben seguir los mismos pasos de seguridad (incluido el uso de bioseguridad), escena y situación. Una vez se han evaluado .las 3 Ss. (Seguridad, eScena y Situación), se procederá al manejo del paciente iniciando con elABCDE del trauma. No se debe olvidar que un paciente  con una herida penetrante en abdomen puede tener compromiso de la vía aérea y que el no detectar esta situación puede llevarlo a la muerte.

En la evaluación del paciente con trauma abdominal (especialmente en casos de trauma abdominal cerrado), es fundamental un alto índice de sospecha clínica para poder identificar aquellos con lesiones intraabdominales, ya que en muchas oportunidades no existen signos o síntomas claros (aun ante la presencia de lesiones importantes). Para ello se debe tener en cuenta el mecanismo del trauma (cinemática), ya que se podrán predecir muchas lesiones. Además, se deben emplear los Principios semiológicos ya conocidos, teniendo en cuanta que a nivel prehospitalario la auscultación y la percusión presentan un mayor grado  de dificultad al realizarlas debido al ruido del entorno. Es por esto que la inspección y la palpación del abdomen cobran muchísima importancia, los cuales sumados a la cinemática del trauma pueden brindar información sobre las posibles lesiones que pueda tener un determinado paciente.

Inspección: durante la inspección del abdomen se deben buscar estigmas de trauma (abrasiones, contusiones, laceraciones, equimosis, fracturas de las últimas costillas o de huesos pélvicos) que indiquen la posibilidad de heridas subyacentes. Además, se deben identificar defectos en la pared abdominal, ya sea por heridas penetrantes (incluyendo objetos empalados) o evisceraciones. En el caso de mujeres en embarazo se debe estimar las semanas de gestación de acuerdo con la altura uterina (ver guía de trauma obstétrico). Por último, hay que evaluar muy bien la parte posterior, ya que la presencia del orificio de entrada de un proyectil de arma de fuego en la región lumbar o glútea puede indicar posible compromiso de vísceras intraabdominales/pélvicas.

A nivel intrahospitalario, la presencia de irritación peritoneal es un claro marcador de lesión intra-abdominal. Sin embargo, a nivel prehospitalario se deben hacer varias aclaraciones al respecto. Primero, en muchas oportunidades el paciente se presenta con  estado mental alterado, ya sea por consumo de sustancias, hipoxia o trauma craneoencefálico concomitante, por lo cual la evaluación del abdomen pierde toda validez ya que no se puede determinar de manera clara el dolor suscitado por la palpación de un peritoneo irritado. Segundo, la sangre no es un buen irritante peritoneal, por lo cual pueden existir sangrados masivos sin signos de irritación.  Tercero, los signos de irritación peritoneal pueden tomar bastante tiempo en aparecer, siendo poco prácticos en los momentos posteriores a un accidente. De encontrarse, indican muy seguramente la ruptura de una víscera hueca con salida abundante de su contenido (que en la mayoría de los casos es altamente irritativo).