ARRITMIAS CARDÍACAS

Alexander Paz Velilla, M.D.

Especialista, Medicina Interna,

Coordinador Área Educativa y de Capacitación

Centro Regulador de Urgencias – Bogotá

INTRODUCCIÓN

Se presentarán en el texto las arritmias cardíacas más frecuentes, su identificación electrocardiográfica, fisiopatología y abordaje terapéutico, dentro del ámbito de la atención prehospitalaria, con el objetivo de brindar una eficiente atención a los pacientes y propender por una adecuada calidad de vida de los mismos.

El desarrollo de la atención prehospitalaria ha avanzado considerablemente desde la segunda mitad del siglo XX, y se ha abordado de manera generalizada en el mundo, inicialmente con diferentes modelos (Norteamericano, Alemán, Francés) cuyos conceptos se han ido unificando y complementando con el transcurrir del tiempo. Estamos viviendo en una sociedad occidentalizada y tecnificada lo que ha permitido un mayor desarrollo tecnológico con elementos que hace un siglo eran impensables, así como también la prolongación en la expectativa de vida (aun para países que como Colombia padecen de un conflicto interno), lo que ha aumentado la incidencia de enfermedades cardiovasculares aunado al agitado ritmo de vida y los desordenes nutricionales, entre otros. Todo lo anterior ha contribuido a la optimización de los recursos y al desarrollo de protocolos que permitan la mejor atención de los pacientes, en el menor tiempo posible con el fin de lograr su pronta reincorporación a la vida productiva.

Las arritmias cardíacas son patologías que seven favorecidas por enfermedades cardiovasculares previas, la edad y el consumo de sustancias psicoactivas, entre otras, en las cuales es prioritario realizar una adecuada identificación para poder hacer un buen manejo. Se tiene el ejemplo clásico de la fibrilación ventricular (principal causa de paro cardíaco en adultos) para la cual, desde el trabajo clásico de Pantridge y Geddes en 1967, se demostró que una rápida intervención con desfibrilación precoz mejoraba dramáticamente la sobrevida de los pacientes que presentaban esta arritmia.

RECURSOS NECESARIOS

Recursos humanos: se requiere de un equipo multidisciplinario con un adecuado nivel de entrenamiento y capacitación, el cual debe realizar un trabajo en equipo, coordinado por el líder de la reanimación: el médico en el caso de las ambulancias medicalizadas y el paramédico para las ambulancias básicas.

Médicos: personal médico con capacitación y entrenamiento contínuo en apoyo vital cardíaco avanzado, código azul, manejo de vía aérea. Debe tener experiencia en atención de urgencias.

Paramédicos: personal paramédico entrenado en protocolos de reanimación, soporte vital básico, idealmente avanzado, capacitado para manejar vía aérea, canalización, administración de medicamentos endovenosos, manejo de desfibrilador, ventiladores y equipos de succión. Es el encargado de registrar la hora y dosis de administración de los medicamentos cuando se requiera.

Conductor: el conductor de la ambulancia debe estar capacitado en conducción de vehículos de emergencia, soporte vital básico y monitoreo electrocardiográfico.

Recursos físicos: ambulancia acondicionada según normas internacionales en perfecto estado mecánico; desfibrilador bifásico o monofásico; también son aconsejables los desfibriladores externos automáticos, marcapasos transcutáneo; equipo de intubación endotraqueal incluyendo dispositivos de comprobación secundaria (capnógrafo o dispositivo detector esofágico); medicamentos de reanimación avanzada (epinefrina, atropina, vasopresina, dopamina, amiodarona, adenosina, verapamilo, propanolol, lidocaina); elementos de bioseguridad (guantes, gafas, careta); radiotel éfono o teléfono móvil para comunicarse rápida y oportunamente con el centro operativo y bombas de infusión de medicamentos.

Recursos logísticos: un adecuado sistema de atención de urgencias con un centro operativo, centro de despacho y comunicación con hospitales de II y III nivel.

DESCRIPCIÓN DETALLADA

Fisiopatología

Es importante recordar el esquema de reanimación cardíaca básica, el cual sigue el orden secuencial de la A (vía aérea), B (ventilación), C (circulación), D (desfibrilación). Es pertinente no olvidar este orden en ningún momento de la atención.

El corazón presenta una actividad mecánica que se evalúa mediante el pulso y la tensión arterial y una actividad eléctrica que se registra mediante el electrocardiograma. A su vez el tejido muscular del corazón se subespecializa en tres tipos diferentes de miocitos cardíacos:

. Células marcapaso: se encargan de controlar el ritmo y la frecuencia cardíaca, localizadas en el nódulo sinusal (se despolarizan a una frecuencia entre 60-100 X.), nódulo auriculoventricular (frecuencia entre 40-60 X.) y las fibras de Purkinje (frecuencia menor de 40 X.).

. Células de conducción: su función es transmitir el impulso generado en las células marcapaso hacia las células de trabajo. Están localizadas en las vías intermodales auriculares, en el haz de His y sus ramas y en las fibras de Purkinje.

. Células de trabajo: funcionan como un sincitio funcional gracias a los discos intercalares, y debido a su contracción se produce la eyección del volumen sistólico y consecuentemente el gasto cardíaco.

El electrocardiograma es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón realizado mediante electrodos colocados en la superficie corporal que amplifican y filtran la señal. La principal derivación empleada en el reconocimiento del ritmo es DII (DII es .mi mano derecha en reanimación.). Se observará entonces, una vez colocados los electrodos y ajustada la derivación DII, un registro gráfico ya sea en la pantalla del monitor o en un papel impreso. Se distinguen la onda P que representa la despolarización auricular, el complejo QRS que representa la despolarización ventricular (cuya duración normal es menor de 120 mseg) y la onda T que representa la repolarización ventricular.

Para un adecuado reconocimiento del ritmo cardíaco es necesario realizar 10 preguntas básicas que son:

1. ¿Se visualiza la onda P?

2. ¿La onda P es positiva?